Реактивен артрит - CSID Какво се случва с доктора
Общо описание
Реактивният артрит е системно заболяване, индуцирано от определени специфични инфекции, характеризиращо се с появата на възпалителен процес, разположен предимно в ставите.
Болестта е част от групата на спондилит, възпалителни заболявания, които засягат гръбначния стълб и периферните стави. Старото име на синдрома на Reiter, използвано особено в американската литература, се отнася до връзката между хронично увреждане на ставите, уретрит и възпаление на окото.
Причини, рискови фактори
Задействащото събитие на заболяването е инфекция с локализация на храносмилателно или урогенитално ниво; Засегнатите инфекциозни агенти са: Salmonella spp., Shigella flexneri, digestivae, sonei, Yersinia enterocolitica, псевдотуберкулоза, Campylobacter, Clostridium difficile, Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma. Съобщени са и случаи на реактивен артрит след инфекции с Escherichia Coli или Chlamydia pneumoniae - патоген на дихателните пътища.
Рискови фактори: Болестта се среща при генетично предразположени индивиди, които влизат в контакт с бактериален инфекциозен агент. Генетичното предразположение е свързано главно с наличието на HLA B27 при почти 80% от пациентите. Генетичното поле обяснява защо НЕ всички пациенти, които се заразяват с микробите, споменати по-горе, ще развият реактивен артрит.
симптоми
Типичният пациент е млад мъж на 20-40 години, който около 1-6 седмици след инфекциозен епизод (понякога асимптоматичен, както в случай на генитална инфекция с Chlamydia trachomatis) развива ставни симптоми с възпаление на ставите, особено на долния крайник - глезен, коляно, малки стави на крака, с характерни клинични признаци - подуване, болка, локална топлина.
Болките в кръста се появяват в 50% от случаите, като са по-силни през нощта, придружени от скованост сутрин за повече от 1 час и понякога продължителни през целия ден. Обикновено едностранната болка в седалището възниква поради възпаление на сакроилиачните стави. Ентеза - възпаление на ниво вмъкване на сухожилие на костно ниво, най-често проявяващо се като болка в петата. Дактилит - възпаление на пръст, с появата на пръст в колбаса.
Извънсуставните прояви включват: умора, понякога субфебрилна температура, загуба на тегло и органични прояви.
Увреждане на очите включва конюнктивит, засягащ обикновено двете очи и остър увеит, засягащ само едното око.
Увреждане на кожата и лигавицата: гонореална кератодермия - папуло-сквамозен обрив по дланите и ходилата, подобен на псориазис, безболезнени язви в устната кухина, хиперкератотични нокти (удебелени), циркаден баланит (язви на главата, безболезнени, с неправилно червеникави ръбове), болезнени, най-често разположени в предната част на прасците)
Увреждане на сърцето - възпаление на аортния корен - аортит, който води до разширяване на аортния пръстен и от време на време се появяват увреждания на аортната клапа с аортна недостатъчност и нарушения на сърдечната проводимост.
Неврологично увреждане: увреждане на периферните нерви с невропатия, напречен миелит - възпаление на гръбначния мозък
Увреждане на бъбреците: отлагане на Ig A имуноглобулини (антитела, участващи в защитата на лигавиците) или амилоид на бъбречно ниво Неврологичните и бъбречните прояви са редки и са свързани с тежката, продължителна еволюция на нелекувано заболяване.
Радиоизображение и лабораторни изследвания
- кръвни тестове, показващи: неспецифичен възпалителен синдром - ESR, повишен С-реактивен протеин, повишени левкоцити и тромбоцити, анемия в контекста на възпаление.
- серологични тестове за идентифициране на отключващата инфекция - антитела се тестват срещу: Salmonella, Shigella, Yersinia, Chlamydia
- тестване на генетичното поле HLA B27
- анализ на ставната течност - повишени левкоцити 5000-50 000/mmc с преобладаване на неутрофили, леко ниско ниво на глюкоза, повишена комплемента, отрицателни култури диференцират реактивния артрит от септичния артрит.
- тестове за урина: левкоцитите се увеличават в урината, но урокултурата много рядко е положителна, копрокултурите могат да идентифицират зародиша в началото на заболяването. На този етап е много по-полезен ултразвукът на ставите, който може да подчертае наличието на ставна течност, възпалителни промени в ентезите. Само в напредналите стадии на заболяването настъпват радиологични промени. Sacroiliac MRI се използва за ранна диагностика на сакроилеит - асиметрично възпаление на сакроилиачните стави.
Диагностична
Правилната диагноза се изгражда, започвайки от дискусията с пациента - скорошната история на инфекция (или храносмилателна, или урогенитална), типичната картина на увреждане на ставите, преминаване през внимателен клиничен преглед за обективизиране на истинското ставно страдание и възможни извънставни прояви, достигащи в лабораторни тестове в подкрепа на хипотезата за системен възпалителен процес, възникващ след инфекциозно събитие, претърпяно от пациент с генетично предразположение.
Винаги трябва да се изключват заболявания с подобни прояви: инфекциозен артрит - вирусен, бактериален, лаймска болест, артропатия с микрокристали - подагра, други спондилити - ентеропатични, псориазис, анкилозиращ спондилит, ревматоиден артрит, остър ревматоиден артрит, болест на Бехчет и др.
Терапевтично поведение
При остри форми на заболяването противовъзпалителното лечение може драстично да намали болката и сковаността на ставите. Обикновено се препоръчва противовъзпалителното да се прилага вечер, преди лягане, за да се намалят симптомите сутрин. НСПВС нестероидни противовъзпалителни лекарства (напр. Индометацин), прилагани през устата, във високи дози, със стомашна защита, се използват, докато артритът отстъпи.
Използването на стероидни противовъзпалителни лекарства - кортизон, прилаган локално, интралезионално, е запазено за ситуации, при които болката е локализирана в ставите, сакроилиачните стави или когато при нестероидно лечение продължава да има увреждане на периферна става. В последния случай се използва пункция на евакуационната става и интраартикуларно се прилага препарат за отлагане на кортизон.
Инжекционната или орална системна терапия с кортизон намалява ефективността при увреждане на ставите, но може да се наложи при тежки форми, придружени от някои извънставни прояви (напр. Сърдечно увреждане).
За персистиращи форми, които не се ремисират при НСПВС, следващата линия на лечение е Сулфасалазин. Механизмът на действие на лекарството не е напълно известен, но е известно, че пречи на функцията на клетките на имунната система (неутрофили, лимфоцити, естествени клетки убийци). Доказано е, че сулфасалазин предизвиква ремисия по-бързо през първите 3 месеца от развитието на реактивен артрит.
Ефектите от лечението се проявяват едва след прибл. 6 седмици от началото, поради което пациентът трябва да бъде посъветван да бъде търпелив и да не спира преждевременно лечението. Обичайната доза от 2-3 g/ден се достига чрез прогресивно седмично увеличение. Страничните ефекти, които трябва да се споменат, са алергични, храносмилателни - коремни болки, гадене, повръщане, чернодробна токсичност, потискане на гръбначния мозък - най-тежките, водят до намалено производство на левкоцити, тромбоцити и червени кръвни клетки. За предотвратяване на тежки странични ефекти се препоръчва редовно проследяване на кръвната картина и трансаминазите (на всеки 2-4 седмици). Дозата ще трябва да се коригира въз основа на резултатите от тези тестове.
Ефективността на лекарството се оценява клинично (облекчаване на симптомите) и параклинично (намаляване на възпалителния синдром) на около 4 месеца. Ако сулфасалазинът е неефективен, могат да се използват други терапии. Има случаи на реактивен артрит, които са били лекувани с метотрексат или азатиоприн.
Също така, биологични антиTNF терапии (Infliximab, Etanercept, Adalimumab), одобрени за лечение на други форми на спондилатит (напр. Анкилозиращ спондилит, псориатична артропатия), се използват успешно в някои случаи на сулфасалазин-резистентен реактивен артрит и НСПВС.
Като артрит, провокиран от инфекция, въпросът е дали е необходимо антибиотично лечение за облекчаване на това страдание или не? Изглежда, че повечето ентерални инфекции отзвучават спонтанно без антибиотично лечение. В случаите, когато по време на оценката на пациента са налице признаци на инфекция, тогава е необходимо антибиотично лечение, прилагано според тестваната чувствителност на микробния агент.
Проучвания, използващи Ципрофлоксацин при реактивен артрит с храносмилателен спусък, прилаган в продължение на дълъг период от време, не са доказали ефективността на този терапевтичен подход, така че продължителната антибиотична терапия остава противоречив подход. За гениталната инфекция обаче теорията гласи, че зародишът остава в тялото, в латентно състояние, поради което се препоръчва антибиотично лечение - най-често се използва доксициклин, антибиотик от тетрациклиновия клас, със съпътстващо лечение на сексуални партньори.
Има теории, че продължителната употреба на доксициклин би имала благоприятни ефекти върху ставите. Последните проучвания са фокусирани върху намирането на ефективна антибиотична схема срещу хламидия. Чрез комбиниране на ефектите на антибиотиците, които блокират протеиновия синтез на бактерията (както действат доксициклин и азитромицин) с агент с висок потенциал за проникване в тъканите, като Рифампицин, който пречи на транскрипцията на гена на Халмидия, е възможно да се унищожи клетката, в която е затворен този зародиш. . По този начин има проучване, което твърди, че комбинираното лечение на рифампицин с доксициклин или рифампицин с азитромицин, последвано в продължение на 6 месеца, може да подобри симптомите на реактивен артрит.
Еволюция, усложнения, профилактика
В миналото се счита, че болестта се самоограничава и че възпалителният процес изчезва под лечение след няколко месеца. Вярно е, че около 50% от пациентите се възстановяват с тези лечения след няколко месеца и около 70% достигат до ремисия след около 2 години. Проучванията обаче показват, че значителен процент от 30% от пациентите продължават да имат тежки симптоми на заболяването, които не се повлияват от конвенционалните терапии (НСПВС, сулфасалазин).
15% от пациентите могат да имат повтарящи се симптоми и 15% могат да развият хронична, персистираща форма на заболяването. В дългосрочен план 12-26% от пациентите с реактивен артрит могат да развият анкилозиращ спондилит. Отрицателните прогностични фактори са мъже, възраст под 20 години, генетично поле HLA B27, артрит след хламидия, тежък възпалителен синдром, лош отговор на НСПВС.
Тези, които имат роднини от първа степен със спондилит или терен HLA B27, трябва да избягват инфекции с храносмилателната, пикочната врата и, в случай на първите признаци на инфекция, да отидат на лекар за бързо лечение.
Медицински препоръки
Пациентът трябва да разбере, че за да се избегне появата на усложнения на заболяването и на лечението е задължително да се спазват точно препоръките на ревматолога както по отношение на администрирането, така и мониторинга на лечението.
Също така, всеки пациент с анамнеза за реактивен артрит трябва да се обърне към лекар в случай на рецидив на ставни симптоми след първоначалното „излекуване“ или в случай на храносмилателна или генитална инфекция, своевременното му лечение може да предотврати повторната поява на артрит.
Ревматологът е този, който установява диагнозата и терапевтичния план.
Лекарят за възстановяване трябва също да участва в разработването на план за физическа терапия, за да се избегне мускулна атрофия и да се поддържа нивото на физическа активност възможно най-близо до нормалното.
Урологът се занимава с лечението на пациента с персистиращи генито-пикочни симптоми.
Офталмологът е този, който оценява очните увреждания и установява най-подходящото лечение за специфичните прояви на това ниво.
Нестероидни противовъзпалителни лекарства: Индометацин, диклофенак, ацеклофенак, мелоксикам, еторикоксиб, целекоксиб, нимезулид и др.
Кортизон - бетаметазон, дексаметазон, метилпреднизолон, преднизон
Терапии за модифициране на заболяванията: сулфасалазин, метотрексат, азатиоприн
Биологични терапии: инфликсимаб, етанерцепт, адалимумаб
Антибиотици: Доксициклин, Азитромицин, Ципрофлоксацин, Рифампицин