Рак на стомаха, мултидисциплинарно управление - Swiss Medical Review
Въведение
Ракът на стомаха е често срещана патология. Представлява около 934 000 нови случая в световен мащаб годишно според Международната агенция за изследване на рака (IARC), или 8,6% от всички нови видове рак. Това го поставя на четвърто място по честота зад рак на белия дроб (12,4%), гърдата (10,6%) и колоректалния (9,4%) рак. Ракът на стомаха се среща по-често при мъжете в съотношение 2: 1. 1 Това е втората водеща причина за онкологична смърт (10,4%) след рак на белия дроб (17,6%). Налице е голямо географско неравенство в разпространението му, с преобладаване в развиващите се страни (60% от случаите). За Европа честотата е най-висока в Източна Европа, както и в Португалия.
През последните десетилетия в световен мащаб се наблюдава спад в разпространението и смъртността от рак на стомаха. В Швейцария годишната смъртност, свързана с рак на стомаха, е спаднала със 72% между 1980 г. и 2001 г. 2 Една от най-често срещаните хипотези, обясняващи този спад, е промяната в средствата за консервиране на хранителни продукти с пристигането на хладилника. Това намалява осоляването, саламурата и пушенето на храни и увеличава консумацията на пресни зеленчуци и плодове. Признаването на други рискови фактори като Helicobacter pylori (HP) и неговото премахване вероятно също са изиграли роля.
Ние също така отбелязваме промяна в разпределението на рака на стомаха дистално от антрума към проксималните тумори на кардията. 3 Едно от обясненията е обратната връзка с инфекцията с HP (за разлика от дисталните тумори), чиято честота намалява в индустриализираните страни след кампании за ликвидиране. 4 Тези тумори са по-чести при мъже със съотношение 5: 1 и при белите хора. 5 Други фактори ги различават, включително по-интимна връзка с тютюнопушенето, връзка със затлъстяването, отговорно за гастроезофагеалния рефлукс, 6 както и по-голяма агресия. 7
Патогенеза и рискови фактори
За разлика от колоректалния рак, където поетапна последователност води от дисплазия до карцином, това официално не е установено при рак на стомаха. Въпреки това, модел е общоприет само за рак на стомаха от чревен тип, който описва прогресия от хроничен гастрит до хроничен атрофичен гастрит, след това до чревна метаплазия и дисплазия преди евентуална трансформация в аденокарцином. 8
Основните рискови фактори са факторите на околната среда. Интересното е, че миграционните проучвания показват, че популациите с висок риск са склонни да намалят този риск при миграция в райони с по-нисък риск, особено от второ и трето поколение. 9 Факторите на околната среда следователно вероятно са по-влиятелни от генетичните фактори. Инкриминираните фактори са солено и пушено хранене (богато на нитрати) и бедно на пресни зеленчуци и плодове. Консумацията на алкохол и тютюнопушенето също са споменати. Витамин С и бета-каротин вероятно имат защитни ефекти.
Специфичен етиологичен фактор е HP. Въпреки че първоначалните проучвания доведоха до определяне на НР като човешки канцероген още през 1994 г., по-нови данни показват, че той е само кофактор в стомашната канцерогенеза (инкриминиращ елемент за дистални тумори и вероятно защитен за тумори на кардията). Рискът може да бъде увеличен в зависимост от щама на HP и неговите фактори на вирулентност, както и от полиморфизма на някои провъзпалителни гени на гостоприемника (интерлевкин 1 бета), определящ качеството и интензивността на неговия възпалителен отговор към патогена. Към днешна дата данните за ликвидиране на HP при здрави индивиди не показват намаляване на появата на рак на стомаха. 11 В ход са по-нататъшни по-мащабни проучвания.
Някои други предразполагащи фактори, които са по-малко клинично значими, включват лична анамнеза за гастректомия за леко заболяване, лъчетерапия, злокачествена анемия, болест на Ménétrier и вероятно вирусът на Epstein-Barr.
Семейно предразположение
Семейните агрегации вероятно представляват незначителен дял от това заболяване, както се предполага в някои италиански проучвания, които показват фамилна агрегация в 10% от случаите. 12 Отговорната зародишна линия е известна само в по-малка част от случаите. Известните автозомно доминиращи наследствени синдроми са: синдром на Линч или наследствен неполипозен колоректален карцином (HNPCC), който представлява основен риск (до деветнадесет пъти), фамилна полипоза, която обаче води до рак на стомаха в по-малко в 10% от случаите и мутацията на гена на кадхерин-Е (CDH1), който е отговорен за рака на стомаха от дифузен тип (както и лобуларните карциноми на гърдата). Предложени са консенсусни критерии за диагностика на фамилен рак на стомаха (Таблица 1), за да се предложи генетичен скрининг. 13 Групата зад този консенсус препоръчва профилактична гастректомия от 20-годишна възраст в случай на CDH1 мутации. Тези критерии допълват критериите Bethesda и Amsterdam, използвани за скрининг за HNPCC.