Рак на панкреаса - шансовете за излекуване са минимални

Рак на панкреаса - нисък процент на оцеляване

Бегер, Hans G .; Рау, Бетина; Gansauge, Франк; Кожа, Герд; Шварц, Майкъл; Поч, Бертрам

лимфни възли

  • елементи
  • Автори
  • Фигури и таблици
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

В Германия всяка година се регистрират между 11 800 и 13 500 нови случая на рак на панкреаса (1). Средната възраст на настъпване е 68 за мъжете и 70 за жените. От няколко години жените боледуват по-често от мъжете (1). Увеличението на честотата на рак на панкреаса в индустриализираните страни се дължи на затлъстяването (2), увеличаването на възрастта, тютюнопушенето (4) и хроничната консумация на алкохол (4). Епидемиологичните проучвания показват, че в около 30% от случаите на дуктален рак на панкреаса пушенето е причината (3); Заболяванията на панкреаса със значително повишен риск от рак са, освен генетично предизвиканите синдроми с високи нива на карцином в панкреаса (5), наследствен хроничен панкреатит с до 40% карциноми (6) и алкохолен хроничен панкреатит с 4–6% карциноми (7) и кистозните новообразувания със злокачествена трансформация от 20–70% (8).

Ракът на панкреаса все още е нелечим за повече от 95% от болните (9). В подготовка за функция рецензент (Beger) и като член на работната група по хирургична терапия за изготвяне на насоките S3 на DGVS/AWMF (Rau), авторите са извършили селективен преглед на литературата въз основа на своя клиничен и научен опит.

Болка
Няма ранни симптоми, които да показват рак на панкреаса. Болки в горната част на корема, болки в гърба, внезапна поява на нарушение на кръвната захар, жълтеница и мастни изпражнения и необяснима загуба на тегло са късни симптоми, причинени от напреднал рак на панкреаса.

Характерни за напредналия панкреатичен карцином са болките, които в зависимост от местоположението (главата или тялото/опашката) на панкреаса често имат десен или ляв максимален пунктум (e22). Поради болки в гърба много пациенти получават първо ортопедични грижи и често за по-дълъг период от време. Болката при първични тумори и рецидив на карцинома се причинява от разпространението на невротрофичен карцином, характерно за карцинома на панкреаса (15) (Таблица 5).

Характерно е ранното разпространение по интра- и екстрапанкреатичните нерви (e23, e24). Първо, панкреатичните карциномни клетки инфилтрират периневриума и се свързват с клетките на Шван и аксоните в ендоневриума на интрапанкреатичните нерви. Хистологично инфилтрации на нервни сплетения извън панкреаса (plexus mesentericus superior и inferius, plexus celiacus и сплит на горната мезентериална артерия) се откриват при 43–72% от изследваните пациенти (e2, e4, e24 - e27). Афинитетът на карциномните клетки да се разпространяват по нервите корелира с ефекта, стимулиращ пролиферацията на невротрофните растежни фактори. "Факторът на растежа на нервите" и неговите рецептори са повишени интра- и екстра-панкреатично в клетките на панкреасния карцином и също така стимулират разпространението на карциномни клетки (e28, e29).

Оперативна терапия
Онкологичната резекция е показана в TNM стадии I и II.Туморно отстраняване се постига при 10-25% от пациентите с рак на панкреаса. Хирургичното радикално отстраняване на карцинома удължава живота с една до три години и подобрява качеството на живот (20, 24, 25). За пациенти с тумор, който се е разпространил през панкреаса (TNM етап IIB, III) и клинично съмнение за метастази в регионални лимфни възли, хирургичното отстраняване на карцинома често е палиативно; В сравнение с байпасната хирургия, палиативното отстраняване на тумора, ако е възможно, може да постигне средна преживяемост от 8 до 20 месеца (e38, e39). В случай на кистозни новообразувания на панкреаса - муцинозно-кистозна неоплазия (MCN) и интрадуктален папиларен, муцинозно-кистозен тумор (IPMN) - радикалното отстраняване на тумора е показано и при големи карциноми, тъй като средното време на преживяемост е много по-дълго, отколкото в случай на дългосрочно преживяване от рак . За инвазивни карциноми в резултат на IPMN, 5-годишната степен на преживяемост е между 35 и 45% (8).

Лимфните възли в перипанкреатичното отделение, които са увеличени в CT или EUS, често са, но в никакъв случай не винаги израз на метастази в лимфните възли. Увеличените регионални лимфни възли (TNM етап N1) не са противопоказание за хирургична терапия, тъй като тези лимфни възли се екстирпират със стандартизирано онкологично отстраняване на тумора, без да се увеличава рискът от операция. За следоперативно определяне на стадия на лимфните възли е необходимо отстраняване на поне 10 лимфни възли (Фигура 1).

Запазващата пилора резекция на главата на панкреаса се превърна в стандартната процедура днес, която предлага предимството на пълното запазване на стомаха в сравнение с резекцията на Кауш-Уипъл. Със стандартизирана дисекция на тъкани се получават 10 до 25 лимфни възли, с обширна техника на дисекция се получават 20 до 50 лимфни възли в пробата.

В центровете с голям обем болничната смъртност е доста под 5% (e42 - e49) (Таблица 7). Местните усложнения, които изискват повторна интервенция или повторна операция, са счупване на конци при панкреатичната анастомоза, ефективно обемно интраабдоминално кървене с необходимост от кръвопреливане и образуване на абсцес в хирургичното поле. Скоростта на повторна операция в центрове с повече от 30 операции на панкреаса годишно е 3–8% (e50).

Карцином в левия панкреас
Пациентите с карцином в областта на тялото и опашката обикновено се диагностицират с тумор, преминал границата на органите. Често има инфилтрация в далачната вена и стената на порталната вена и директно ретропанкреатично разпространение. Всеки втори пациент има метастази в черния дроб по време на диагностицирането. Междинна обща резекция на панкреаса, включително резекция на съдовата стена и отстраняване на далака и евентуално отстраняване на лявата надбъбречна жлеза, е възможна само при 8–15% от пациентите (e51). Широката резекция може да даде 5-годишен шанс за оцеляване от 22%, а стандартната резекция от 8% (22).

Средната продължителност на преживяемост от 10 до 16 месеца се постига при пациенти с резекция на R0 с карцином на тялото/опашката (21), (e40, e41). Пациентите, които са напуснали карцином на панкреаса в резултат на кистозна неоплазия (най-честата основна причина е лигавичен кистозен аденом или IPMN тумор), трябва да получат онкологична резекция, когато е възможно; R0 резекцията води до 5-годишни шансове за оцеляване от 35–45% при муцинокистозни карциноми (8, e40, e41).

Прогноза след резекция
При резекция на карцином на главата на панкреаса, извършена с лечебно намерение, карциномните клетъчни инфилтрати се откриват по ръбовете на разреза следоперативно при една трета от пациентите (Таблица 6). Средната продължителност на преживяемостта след резекция на R0 е между 17 и 28 месеца; При R1/R2 резекция средната преживяемост е между 8 и 22 месеца (e50, e52 - e56). Когато Каплан-Майер изчислява шансовете за оцеляване след резекция на R0, 1-, 3- и 5-годишната преживяемост е 80, 35 и под 20% (20, 23, 25, e8). Ако обаче дългосрочните наблюдения на радикално оперирани пациенти се използват като основа за оценка на прогнозата, изцелението от болестта е документирано при по-малко от 2% от резецираните пациенти след резекция на R0 (9, 24). Повторната поява на болка, причинена от нервна инфилтрация на метастази в карцинома и лимфните възли и локално-регионални микроскопични остатъци от туморни клетки са симптоми на локален рецидив. Това е много често и избягва CT диагностика, ако няма обширно образуване на тумор. Причината за смъртта обикновено не е локалният рецидив, а прогресиращите метастази в органите. Немалко пациенти не умират от прогресиращ тумор, а от паранеопластични синдроми.

Ограничения на резекционната терапия
Екстирпация на тумора с лечебно намерение се съобщава в големи серии между 70 и 85% (e50, e52 - e56).
Хирургично радикално отстраняване на тумор, т.е. R0 резекция на тумороносния орган и съседните лимфни, мастни и нервни отдели, само отваря шансове за излекуване при тумори в TNM стадии I и II. Пациентите с рак на панкреаса, който е по-малък от 2 см и не е инфилтриран в лимфоидна тъкан и нерви извън панкреаса, могат да оцелеят дълго време с успешна резекция.

Курсът се определя от локален рецидив, който много често започва с болка, тоест рецидив и в нервната тъкан. След резекция на R0, т.е. пълно локално отстраняване на карцинома, ходът често се определя от метастази в черния дроб и перитонеума, а не от локалния рецидив. Пациентите с карциномни клетки в края на разреза (R1) или макроскопичен тумор (R2) нямат подобрени шансове за оцеляване в резултат на хирургична терапия; Има обаче данни, които показват, че допълнителната палиативна химиорадиотерапия може да подобри прогнозата на пациенти с резекция на R1/R2.

Адювантна химиотерапия
Проспективните рандомизирани проучвания потвърждават значителна полза за оцеляване, ако радикалното отстраняване на карцинома се допълни от адювантна химиотерапия (химиотерапия след резекция на R0) или мултимодална адювантна терапия (Таблица 8). От наличните досега данни от контролирани проучвания може да се направи изводът, че резекцията на тумора и химиотерапията имат значителна полза за оцеляване по отношение на средната преживяемост и 3- и 5-годишните шансове за оцеляване (e61 - e64), (20, 25) ( Таблица 8). Международното проучване ESPAC-I, инициирано в Улм, показва, че хирургията и химиотерапията имат значително средно време на оцеляване от 20,1 месеца в сравнение с 15 месеца в контролната група (25).

Неоадювантна радиохимиотерапия на рак на панкреаса не се разпознава или установява поради липсата на контролирани данни за проспективно проучване. Значението на палиативната химиотерапия при напреднал и метастатичен рак на панкреаса беше обсъдено подробно в Deutsches Дrzteblatt през 2005 г. (e69).

Предотвратяване
Епидемиологичните данни показват, че 30% от рака на панкреаса се причинява от тютюнопушенето. Специфичните за тютюна канцерогени са метилнитрозамини, нитрозонорникотини, полициклични ароматни въглеводороди и ароматни амини (e66). Контролът на случаите и кохортните проучвания показват, че пушачите на цигари са с 3,3 до 9,5 години по-склонни да развият рак на панкреаса, отколкото непушачите. Пушачите на цигари имат 70% повишен риск от рак на панкреаса в сравнение с непушачите. Пушенето на цигари с филтър не намалява риска от рак. Непушенето или отказването от тютюнопушенето завинаги е класифицирано като превенция за рак (e67).

Пациентите с хроничен панкреатит, свързан с алкохола, ако са и дългогодишни пушачи, също имат повишен риск от рак на панкреаса и хранопровода. При пациенти с хроничен алкохолен панкреатит хирургичното отстраняване на тумора на главата на панкреаса има и превантивен аспект. Тъй като около 10% от всички панкреатични карциноми се развиват от наследствен хроничен панкреатит и въз основа на фамилно генетично разположение, се обсъждат редовни прегледи (EUS, MDCT) на всеки две до четири години за рискови групи от 40-годишна възраст (e70). Понастоящем няма доказателства за ефективността на контролните прегледи. Само няколко пациенти обаче са изпитали използването на профилактична резекция при заболявания на панкреаса с висок риск от рак.

Пациентите с кистозни неоплазми на панкреаса често развиват карцином на панкреаса в дългосрочен план. При туморите на IPMN злокачествена трансформация в дуктален карцином на панкреаса се наблюдава при около 60–70% от пациентите (8). В случай на неоплазия на IPMN, карциномът се намира предимно в главата на панкреаса. Муцинозно-кистозните новообразувания показват злокачествена трансформация в около 20% от случаите. Нарастващите знания за последователни генни мутации в кистозни неоплазми на панкреаса все още не позволяват надеждна прогноза на риска, но опитът прилага това при кистозни неоплазми с размер над 2 до 3 cm, особено с известна диагноза (IPMN, MCN и sercs кистозен аденом [SCA]) трябва да се извърши хирургично отстраняване. Пълното унищожаване на кистозни новообразувания е стратегия за превенция на рака при много от тези заболявания и сега се извършва в центрове за лечение без хирургична смъртност. Пълното отстраняване на кистозен тумор (IPMN, MCN) носи изцеление на пациента от кистозната неоплазма и облекчение от страха от рак на панкреаса (e10, e41, e68).

Конфликт на интереси
PD Dr. Рау, Университетът в Росток беше участник в европейското проучване ESPAC III. Професор Бегер е основател и председател на Германската фондация за панкреатичен карцином, c/o Университетска болница в Улм; като основател на ESPAC, той участва в проучването ESPAC-I. Другите автори заявяват, че няма конфликт на интереси, както е определено от насоките на Международния комитет на редакторите на медицински вестници.

Дати на ръкописи
представено: 20 февруари 2007 г., преработена версия приета: 10 януари 2008 г.

Адрес за автора
Професор доктор. мед. Д-р H. ° С. Ханс Г. Бегер
Фондация за рак на панкреаса
c/o Университетска клиника Улм
Щайнхвелщрасе 9
89075 Улм
Имейл: [email protected]