Рак на ендометриума (матката)

Автор: Пуртан Теодора, публикувано на 04-11-2016

Рак на ендометриума, известен също като ендометриална неоплазма, рак на матката или маточна неоплазма, е появата в ендометриума на тумор, който при макроскопско изследване (с невъоръжено око) и микроскопско злокачествено заболяване.

Има две форми на рак на ендометриума:

естроген-зависим рак на ендометриума което е най-често и се среща при жени в менопауза, което потвърждава съществуването на благоприятно хормонално поле (ненавременно приложение на естроген, нулипарност, използване на орални контрацептиви, нередовна менструация, ранна менструация, късна менопауза); в такава ситуация на ниво ендометриум има прогресивен процес на хиперплазия, който под действието на други благоприятни фактори се превръща в неопластичен процес;
рак на ендометриума, независимо от приема на естроген възниква спонтанно в атрофиралото тяло на матката, без да е хормонално повлияно и не предизвиква появата на хиперпластичен процес; тази форма на рак на ендометриума се появява в постменопауза, като е характерна за жените в шестото десетилетие от живота (възрастни жени). [2], [3], [5], [13], [17]

Епидемиология

Ракът на ендометриума е най-често срещаното тазово неопластично заболяване, срещано при жените, заемайки трето място сред неопластичните заболявания след рак на гърдата и дебелото черво.

Проучванията показват, че всяка година се диагностицират приблизително 34 000 нови случая, повечето от които са лечими поради ограничена лигавица на ендометриума.
Ракът на ендометриума е седмата причина за смърт от неопластични заболявания при жените, с 6 000 смъртни случая всяка година.

Максимална честота на рак на ендометриума се среща над 50 години, в постменопауза, въпреки че има определени ситуации, при които новообразуването на ендометриума се наблюдава при жени преди 50-годишна възраст (приблизително 25% от случаите) или при жени под 40 години (приблизително 5% от случаи).

Напоследък се наблюдава увеличаване на честотата на новообразувания на ендометриума в развитите страни като Източна Европа, Америка. [1], [2], [10], [15]

причини

Не е установена пряката причина за рак в ендометриалните лезии, но рискови фактори които предразполагат организма към развитието на туморни лезии.

Хормонално излагане. Продължителното излагане на естрогенни хормони може да доведе до развитие и развитие на ендометриални диспластични лезии. Това може да стане чрез:

Патогенеза

Излишъкът от естрогенни хормони се намесва в развитието на злокачествени туморни образувания на ниво ендометриум. Естрадиолът е активен естрогенен хормон, разработен от яйчниковия фоликул, който се въвежда в клетките на ендометриума, където се свързва със специфичен цитозолен рецептор. След това естрадиолът, свързан със специфичния рецептор, се мобилизира и навлиза в клетъчното ядро, където ускорява размножаването на клетките. В рамките на това умножение могат да възникнат определени мутации на клетъчната структура с развитието на хиперпластични лезии на това ниво. С течение на времето, под действието на благоприятни фактори, хиперпластичните лезии могат да се превърнат в ракови лезии.

прогестерон предотвратява развитието на специфични за естрадиола рецептори и причинява трансформацията на естрадиол под действието на ензими в естрон, естрогенен хормон с намалена активност. По този начин прогестеронът инхибира механизма на действие на естрогена: клетъчно размножаване и стимулиране на митоза (фаза на клетъчния цикъл, през която се осъществява равномерното разпределение на генетичния материал на майчината клетка към двете дъщерни клетки). Поради тази причина е противопоказано да се извършва заместваща терапия само с естрогенни хормони. [12]

Патология

Най-често срещаният хистологичен тип новообразувание на маточното тяло е ендометриалният аденокарцином, който от гледна точка на архитектурната структура може да се прояви в аспекта на ограничено или дифузно туморно образувание.

ограничен аденокарцином на ендометриума това е туморна формация, добре разграничена от околните тъкани, с полипоидна, екзофитна или улцеративна конфигурация, която може да нахлуе в цялото тяло на матката и може да засегне ганглийните групи, разположени в близост до матката;
дифузен аденокарцином на ендометриума е злокачествен тумор, разпространен по цялата повърхност на ендометриума, с появата на полип, с повишена консистенция, чувствителен към палпация, показващ некротични или язвени лезии на участъка.

Хистологичното класиране е елемент от голямо значение при оценката на туморната прогноза. Хистологичната класификация на злокачествените заболявания на ендометриума, изготвена от Международната федерация на гинеколозите и акушер-гинеколозите (FIGO), представя три хистологични степени, по които тези тумори могат да бъдат разграничени един от друг:

G1 - ендометриален аденокарцином, лесно разпознаваем и диференциран;
G2 - аденокарцином на ендометриума, който има на повърхността си области с висока консистенция, слабо диференцируеми;
G3 - образуване на злокачествен тумор с повишена консистенция, неразличимо. [4]

Клинична постановка

Клинично стадиране, състоящо се от Фиг представя еволюцията на злокачествените заболявания на ендометриума, както следва:

етап 0: неконформирана ендометриална хиперплазия;
етап 1: образуване на злокачествен тумор, разположен в ендометриума;
етап 3: извънматочно удължаване на ракови лезии с инвазия на малкия таз;
етап 4: удължаване на неопластичния процес с инвазия на близките органи (пикочен мехур, ректум).

Класификация по TNM позволява класифицирането на злокачествените заболявания на ендометриума на различни етапи на еволюция:

Т - първичен тумор;
Т0 - отсъствие на първичен тумор;
Т1 - карцином in situ (образуване на злокачествен тумор, разположен в лигавицата на ендометриума);
Т2 - развитие на злокачествено образуване на тумор с инвазия на цялата маточна кухина (инвазия на тялото и шийката на матката);
Т3 - удължаване на туморния процес с инвазия на околните структури (инвазия на вагината, чревни бримки и ганглиозни групи, разположени в тазовата или лумбоаорталната област);
Т4 - продължително удължаване на туморния процес с прикрепване на пикочния мехур и ректума и появата на метастази в отдалечени органи.

N - засягане на лимфните възли;
N0 - без да се засягат лимфните възли в близост до ракови лезии;
N1 - увреждане на лимфните възли в близост до ракови лезии.

М - отдалечени метастази;
М0 - липса на отдалечени метастази;
M1 - появата на отдалечени метастази. [2], [11], [18], [27]

Знаци и симптоми

Основната клинична проява на ендометриална неоплазма е кървене се появи след настъпването на менопаузата. В ранните етапи кървенето се появява периодично в малки количества. По време на еволюцията на туморния процес кръвоизливът става постоянен, гноен. В случай на пациенти преди настъпването на менопаузата, настъпва метрорагия (метрорагията кърви между два периода).

Друга клинична проява на ендометриална неоплазма е необичайно изглеждаща левкорея (известно дублиране на името на зловонна левкорея). Левкореята е физиологично, леко белезникаво, яйцевидно вагинално течение, което се появява при жените от началото на пубертета до началото на менопаузата. В случай на ендометриална неоплазма възниква серозна левкорея, която по време на еволюцията на раковите лезии се превръща в гнойна левкорея.

Други клинични признаци, съобщени от пациентите, са усещането за натиск, упражняван в тазовата област и спастична, колики болка (мускулна болка, подобна на спазми). Появата на болка при жена с диагноза новообразувание на матката може да означава удължаване на туморния процес с инвазия на перитуморни структури. [1], [2], [8], [13], [17], [21], [25]

Диагностична

Диагнозата на ендометриална неоплазма се поставя от медицински екип, сформиран от сътрудничеството на няколко специалисти (онколог, гинеколог, хирург и патолог), след извършване на клиничния преглед, придружен от поредица параклинични изследвания (ултразвук, хистероскопия, биопсия). ) и потвърдено от хистопатологично изследване. Ранното откриване на ендометриална неоплазма може да бъде постигнато чрез извършване на цитологично изследване (Pap тест).

Параклинични изследвания

кръвна картина може да показва наличие на анемия (намален брой на червените кръвни клетки) поради многократно кървене.
решителност туморен маркер СА 125, чиито стойности са увеличени при ендометриална неоплазма.
ултрасонография е образно изследване, което позволява изследването на маточната кухина, като по този начин показва наличието на анормални структури.
Компютърна томография (CT) и Ядрено-магнитен резонанс (MRI) са изследвания, посочени в локално-регионални напреднали новообразувания за откриване на метастази в различни органи, разположени на разстояние от първичния тумор.
Вагинално докосване в случай на ранно диагностициран рак на ендометриума е неубедително. В напреднали стадии на заболяването може да се палпира голяма матка, с гладка повърхност, трудно да се мобилизира или обездвижи.
ултразвук с ендовагинална сонда предоставя информация за дебелината на маточното тяло, показва наличието на тумори, техния размер и възможността за нахлуване в съседни структури. Ако дебелината на маточното тяло надвишава 5 см, има съмнение за рак на ендометриума и е необходима биопсия на ендометриума.
хистероскопия е разследване, чрез което могат да се визуализират неопластични лезии, указващи местоположението на туморната формация и нахлулите органи в случай на удължаване на туморния процес.
Ендометриална биопсия позволява събирането на туморни фрагменти с цел извършване на хистопатологично изследване.
Хистопатологично изследване е единственото разследване, което потвърждава диагнозата рак на ендометриума [1], [7], [13], [17], [22], [26]

Лечение

Хирургия е първа линия за лечение на рак на ендометриума и се състои от хирургично отстраняване на тялото и шийката на матката (тотална хистеректомия), свързано с хирургично отстраняване на двата яйчника (двустранна анексектомия) и отстраняване на тазовите и парааорталните ганглии (основна група лимфни възли и тазова лимфаденектомия) може да бъде повлияно от удължаването на туморния процес.

лъчетерапия се препоръчва на пациенти, които по различни причини не могат да се подложат на операция или на тези с диагноза локо-регионална напреднала ендометриална неоплазма.
Може да се използва както вътрешна лъчетерапия (с радий, цезий и иридий, приложена вътре в маточната кухина), така и външна лъчетерапия (например кобалтова терапия, бетатрон).
Лъчевата терапия, прилагана преди операция, има за цел да ограничи степента на тумора. В този случай е показана вътрешна лъчетерапия.
Радиотерапията, прилагана след операция, има за цел да предотврати рецидив на тумора. По този начин лимфните възли, нахлули от туморния процес, могат да бъдат лекувани по този начин.

химиотерапия той е показан за напреднали форми на рак на ендометриума или в случай на рецидив на тумора. Сред цитостатичните лекарства, прилагани на пациенти с ендометриална неоплазма, можем да споменем:

производни на платината (цисплатин, карбоплатин);
Алкалоиди на винка: винкристин, винбластин;
цитостатични антибиотици: Блеомицин.

Хормон
Прогестините се използват при хормонално лечение на рак на ендометриума, тъй като голяма част от злокачествените заболявания на ендометриума възникват на хормонален фон. Тези лекарства действат на принципа на клетъчната диференциация и причиняват дегенерация на ендометриалната тъкан.
Гестагените могат да се използват преди операция или преди началото на лъчетерапевтичните сесии (тъй като след края на лъчетерапията туморната тъкан вече не реагира на хормонално лечение), но са противопоказани при напреднал локо-регионален рак на ендометриума.

Сред прогестините, използвани при лечението на ендометриална неоплазма, споменаваме:

медроксипрогестерон ацетат (търговско наименование Farlutal, Provera, Clinovir);
мегестрол ацетат (търговско наименование Megace).

Принципи на лечение при ендометриална неоплазма

Схемите на лечение при рак на ендометриума се разработват според еволюционния стадий на неопластичното заболяване по време на откриването му и според хистологичното класиране, предоставено след извършване на хистопатологичното изследване на туморните фрагменти, получени чрез биопсия.
В случай на ендометриална неоплазма в етапи 1 и 2 (съответно на образуването на злокачествен тумор, включено в стадия G1 и G2 от хистологична гледна точка) е показана операцията за пълно отстраняване на матката и двата яйчника (хирургични интервенции, известни като тотална хистеректомия, съответно двустранна анексектомия). След операцията е показана вътрешна лъчева терапия (прилагане на йонизиращо лъчение към вагиналния абатмент) за предотвратяване на туморни рецидиви във влагалището или хормонална терапия в продължение на 3 месеца.

Ендометриална неоплазма в Етап 1, с хистологична класификация в G3 се лекува чрез комбиниране на хирургично лечение и лъчетерапия.
Ендометриална неоплазма в етап 2 може да се лекува хирургично, а след това чрез вътрешна и външна лъчетерапия (прилага се след период от 6 седмици след операцията). Прогестините могат да се използват и като допълващо лечение.
В ендометриалната неоплазма в етап 3 лъчетерапията е показана, последвана от по-сложна операция, която изисква отстраняване на матката, параметрите, вагиналните фрагменти, маточно-везикуларните и утеросакралните връзки и външните уретери, хипогастрални, обтурационни и илиачни ганглии (операция, наречена лимфаденопатия).

Ендометриалната неоплазма първо се лекува чрез вътрешна и външна лъчетерапия, а след това, след края на лъчетерапията, се използва цитостатично и хормонално лечение.
В случай на рецидив на тумора (с преобладаващо вагинално засягане) е показана вътрешна и външна лъчетерапия.
Появата на метастази в органи, разположени на разстояние от туморния процес, включва асоцииране на химио- и хормонална терапия. [1], [2], [13], [19], [20], [23], [28], [29], [30], [31], [32]

Еволюция и прогноза

5-годишната преживяемост е приблизително 75% при ендометриална неоплазма в етап 1, 50% при ендометриална неоплазма в етап 2, 30% при ендометриална неоплазма в етап 3 и 9% при ендометриална неоплазма в етап 4.

Прогнозата на тумора зависи от:

етапа на еволюция на туморния процес по време на диагностицирането;
хистологична форма на рак на ендометриума;
размерът на туморната формация;
удължаване на туморния процес;
туморна резистентност към лъчетерапия;
възраст и статус на пациента (съжителството на други състояния, които не са свързани с неопластично заболяване, може да влоши тумора, като анемия, хипертония, затлъстяване, развитие на възпалителен процес в малкия таз);
прилаган режим на лечение. [1], [12], [16]

Публикувано на 04-11-2016 | Посещения: 6173 | библиография

Библиография

ОБЩНОСТ Не си сам!
Дискутирайте във форума, присъединете се към групи за подкрепа, създайте медицинска карта.

ТЪРСЯ ПОМОЩ Списъци на специалисти в областта и онкологични центрове.
Пълни презентации и данни за контакт.