Рак на дебелото черво - Сестринският процес в общата хирургия - общи данни за кърменето през
Клиничните симптоми на рак на дебелото черво зависят от няколко фактора: местоположението, размера и макроскопския вид на тумора или дали пациентът се представя спешно (перфорация, стеноза, кръвоизлив) или избирателно. Кръвоизливът е рядък, количествено намален, незабелязан от пациента, води до появата на анемия. Кървенето също може да бъде изобилно, проявяващо се под формата на мелена (дясно и напречно дебело черво) или ректорагии с прясна кръв (сигма, ректосигмоиден възел), което плаши пациента и го кара да отиде на лекар, редуването на запек с диария периодична евакуация на фекални вещества, натрупани над туморната бариера; Отстраняването на слуз е често срещан симптом, може да бъде отделено или смесено с изпражнения. Болката в ранните стадии е неясна и не е много точна по местоположение, възприема се централно или в долната част на корема или дълбоко в един от коремните квадранти; става периодично и под формата на крампи в субоклюзивно - оклузивни състояния. Пациентите с колики в корема често имат гадене и подуване на корема. Постоянната болка е признак на локално удължаване и прикрепване на тумора към съседните органи.
Рак на дясното дебело черво: дясното дебело черво има широк лумен, тънка стена, леко разтегливо и съдържанието е течно. Туморите, разположени тук, са обемни, вегетативни, с мека консистенция, понякога ронливи и с некротично-улцерирани области, рядко причиняващи промени в чревния транзит. Клиничната картина е доминирана от анемия, вторична за окултни кръвоизливи, преведена от физическа астения, намален капацитет за упражнения, диспнея, загуба на апетит. Привидно необяснима анемия при пациент на възраст над 40 години трябва да се счита за имаща възможна неопластична етиология в храносмилателния тракт.
Напречен рак на дебелото черво - касае напречния контур, с изключение на ъглите. Макроскопски най-често се представя като голям, язвен, лесно осезаем тумор. Клинично той често представлява симптоматика на заема поради интимните връзки със стомаха, панкреаса и жлъчния мехур. Диспептичните разстройства могат да се разглеждат като израз на гастродуоденит, дискинезия на жлъчните пътища или колит, докато се появят еволюционните усложнения на тумора. Те могат да бъдат оклузивни, кървящи (окултни и постоянни кръвоизливи) и инфекциозни. Могат да се появят гастроколонични или йеюно-дебелочеревни фистули, проявяващи се с диария, фекално повръщане с тежка промяна на общото състояние. Напояването потвърждава диагнозата (4).
Общ клиничен преглед - в асимптоматичния период, както и известно време след началото на клиничните прояви, общото състояние и външен вид на пациента остават непроменени. С еволюцията на тумора се появяват общи и локални признаци. Пациентът е апатичен, астеничен, със специфична бледност; при напреднали форми става кахектичен (предполага наличието на метастази), с перитонеална карциноматоза и асцит. Наличието на жълтеница насочва вниманието ни към чернодробните метастази.
Лечението на рак на дебелото черво е сложно, хирургично и адювантно. Хирургичното остава основното лечение, зависи от еволюционния стадий на тумора, от съществуващите усложнения и от общото състояние на пациента, всички пациенти трябва да се възползват от хирургичното лечение.
Предоперативна подготовка - метод Фортранс - разтворът не се абсорбира в червата, не привлича вода и електролити в чревния лумен, не причинява отоци в стената на дебелото черво или мезони, неразградима и неметаболизируема чревна флора, осигурява удобна и бърза подготовка. Три или четири плика Fortrans се разтварят в 3-4 литра вода и се поглъщат следобед преди операцията. Ясното отстраняване на изпражненията показва ефективна подготовка. Антимикробна профилактика - това се правеше едновременно с механичното приготвяне чрез приложение на антибиотици (неомицин, еритромицин, метронидазол и др.) през устата, за да се намали броят и вирулентността на микробите. Антикоагулантната профилактика има за цел: намаляване на протромбиновата активност (антагонисти на витамин К: варфарин, производни на фениндион), потискане на функцията на тромбоцитите (декстран, аспирин, мефинпиразон) и ниски дози хепарин или други антикоагуланти (Clexan, Clivarin и др.).
Хирургично лечение на рак на дебелото черво:
Лечебни операции (умишлено радикални) се извършват по отношение на топографията на кръвоносните и лимфните съдове и се състоят от изрязване на тумора с сегмент на червата, заедно с лимфните дренажни територии. Те могат да бъдат класифицирани, както следва:
група А: туморът е ограничен до чревната стена, без лимфни метастази;
група В: туморът се простира отвъд чревната стена (собствен мускул), без лимфни метастази;
група С: наличие на лимфни метастази;
палиативна хирургия поради наличието на отдалечени метастази (в момента туморът може да бъде опериран, както и 1-2 метастази едновременно оператор);
палиативна хирургия поради наличието на неоперабилен примитивен тумор или следоперативна остатъчна локална туморна тъкан.
Целта на палиативната хирургия е да подобри комфорта на пациента, да предотврати остри усложнения и да подобри прогнозата.
Радикални операции - препоръчва се дясна хемиколектомия, когато туморът е разположен на контролната, възходяща, дясна чернодробна флексура и проксимална 1/3 от напречната. Това включва отстраняване на последните 10 см от крайния илеум, проверка, възходящ и проксимален 1/3 от напречното дебело черво след лигиране и секциониране на илеоцеколната артерия, дясната колична артерия и десния клон на средната колика (стандартна или класическа дясна хемиколектомия), извършена в по този начин премахването на епиколичните, параколичните и междинните ганглии, но не и на централните, разположени в началото на горната мезентериална артерия. Следователно, за да бъде наистина радикален, е необходимо да се лигира и раздели средната колична артерия възможно най-близо до появата на горната мезентериална артерия, като по този начин се разшири зоната на лимфаденэктомия. В резултат на тази маневра дължината на резецираното напречно дебело черво се увеличава до границата между 1/3 от средната и дисталната (увеличена дясна хемиколектомия) (4).
Лявата хемиколектомия се увеличава, за да има безопасността на резекция в рамките на онкологичната безопасност, долната мезентериална артерия е лигирана в началото; долна мезентериална вена под долния ръб на панкреаса; резекция на колики над флексията на далака към ректума, след което се извършва анастомоза между проксималното напречно дебело черво и ректума. При сигмоидни ракови заболявания с еволюция без аденопатия, при възрастни хора, катранени или затлъстели се лигират само сигмоидните клонове на горната мезентерия, последвани от сегментарна сигмоидна резекция с анастомоза между низходящото дебело черво и горната ректума; Палиативната хирургия адресира неоперабилни тумори чрез локално регионално разширение или отдалечено разпространение, усложнено от кръвоизлив, стеноза или перфорация. Решението на запушването, дадено от неоперабилен рак на дебелото черво, се постига чрез вътрешни или външни производни (колостоми). На всички места, където има сегмент на дебелото черво под анестезиращия и стенозиран тумор, се предпочита вътрешна маневрена процедура: при рак на дясното дебело черво се извършва илеотранс-версо-анастомоза, а при низходящ рак на дебелото черво илеосигмоидо- или напречно сигмоидо-анастомоза.
Параклинични изследвания. Обикновената коремна рентгенография е полезна при изследване на пациента, дошъл в спешното отделение за оклузия. Бариевата клизма предоставя данни за морфологията на ректо-дебелото черво, знанието за което е полезно при установяването на хирургичната техника, може да обективира едновременното съществуване на тумори на дебелото черво и запушването, причинено от превъзходен ректален тумор. Ректосигмоидоскопията е прост метод за директно изследване на ректални тумори и за биопсия; допълнена с оптична колоноскопия, степента на информация се увеличава в случай на ректални тумори, синхронни с други тумори на дебелото черво (4). Ултразвуковото сканиране има 2 основни роли в разследването на рак на ректума, установяване на степента на локална инвазия и откриване на възможни чернодробни метастази. Локалната инвазия се оценява чрез интралуминалното въвеждане на сонда преобразуватели (ендоскопски ултразвук). Тази техника позволява подробно изследване на ректалната стена и околните тъкани. Използвайки тази техника, могат да бъдат демонстрирани няколко добре дефинирани слоя вътре в стената, необходими за оценка на прогресията на рака в ректалната стена и периректалните тъкани.
Туморни маркери - доказано е, че карциноембрионалният антиген (CEA) не е достатъчно чувствителен или специфичен маркер, който да бъде допуснат като основен диагностичен маркер. Други използвани серумни маркери са CA-19-9 и CA-50 (CA = въглехидратен антиген). Нито един от тези маркери не е много чувствителен при диагностицирането на първични тумори и тяхната роля в откриването на рецидивиращо заболяване все още не е добре дефинирана. Понастоящем се оценяват други маркери: CA-72, CA-125 и TPA (тъкан полипептиден антиген) (4).
тмедицински неуспех неинструментален включва:
хигиенно-диетични правила:
местна хигиена, осигурена след всяко място;
хигиена на храните, с изключение на подправки, алкохол, силно кафе;
регулиране на чревния транзит, борба срещу запека;
борбата срещу седантизма;
избягване на седенето по време на криза;
медикаментозно лечение: е основното лечение на хемороидална болест, има широки показания и разглежда функционалните прояви на хемороидалната болест:
а) през устата - повечето от препаратите съдържат витамини от група В и/или индийско кафяво, с васкулотропен ефект: Daflol, Difrarel, Frangivix, Frago-nal, Ginkor, Glyvenal, Rustacol, Veinamital. Извършените проучвания показват тяхното безспорно действие и обосновават предписанията им. Трябва да се отбележи, че по време на криза дозите трябва да се удвоят или утроят от обичайната поддържаща доза за кратък период от 5-7 дни и ако е необходимо, се налага симптоматично спазмолитично, противовъзпалително лечение.
б) локално - хемороидални локални препарати се използват при лечение на усложнения, болка, възпалителни реакции, под формата на супозитории или мехлеми:
- Метод на Милиган-Морган - се състои в отстраняване на трите обичайни хемороидални опаковки след дисекция и високо лигиране на съдовия педикул заедно с лигавицата и свързаната кожа. Процедурата поддържа три кожно-лигавични моста достатъчно широки, за да се избегнат стенози;
- лазерна хемороидектомия - най-използваните хирургични лазери са CO2, аргон и неодим-итрий-алуминий (Nd: YAG). Различните дължини на вълните на тези лазери имат характерни тъканни ефекти, които ги правят полезни в хирургията. СО2 лазерът има първия ефект на рязане, но не може да се използва ендоскопски. Напротив, аргоновият лазер постига добра повърхностна коагулация на съдовете, както и безконтактният NdYAG лазер, който може да се използва за дълбоки съдове.