Рак на дебелото черво е възможна ефективна профилактика - хранителна медицина
Актуализираната версия на S3 насоките за колоректалния рак („рак на дебелото черво“) току-що беше публикувана в програмата за онкологични насоки. Както обикновено, фокусът е върху диагностиката и терапията, но по-специално върху профилактиката на рака на дебелото червоИма няколко интересни изявления относно диетичните мерки.
Рак на дебелото черво: броят на новите случаи намалява
В Германия повече от 60 000 души развиват колоректален рак (CRC, "рак на дебелото черво") всяка година и около 26 000 души умират от него. Средният риск през целия живот от развитие на рак на дебелото черво е около 6%. Това прави колоректалния рак един от най-често срещаните видове рак в нашето общество. Но има добри новини: процентът на заболеваемост спада от 15 години; между 2003 и 2013 г. той е спаднал с около 16%. Една от причините за това вероятно е колоноскопията, създадена през 2002 г. като част от задължителната система за ранно откриване на рак. Тази колоноскопия може да премахне доброкачествени полипи, които иначе биха се превърнали в злокачествени тумори.
Подробно проучване на Германския център за изследване на рака (DKFZ) показва: Ранното откриване и профилактиката на начина на живот (включително под формата на диета!) Може драстично да намали индивидуалния риск от рак на дебелото черво (Carr et al. 2020).
Начини за превенция
Новото ръководство за S3 „Колоректален карцином“ е създадено под ръководството на Германското дружество по гастроентерология, храносмилателни и метаболитни заболявания (DGVS) и е съвместно разработено от Работната група на научните медицински дружества (AWMF), Германското общество за борба с рака (DKG) и Германската ракова помощ публикувано. Настоящото състояние на знанията е обобщено на 330 страници с над 1300 източника.
Както обикновено, насоките се фокусират върху диагностиката и терапията; има обаче и кратък раздел за превенцията на колоректалния рак. Следващия Препоръки за начина на живот (редовна физическа активност, избягване на затлъстяване, въздържане от тютюнев дим) и Препоръки за превенция на наркотиците (COX-2 инхибитори, статини, ацетилсалицилова киселина, естрогени не трябва да се използват за първична профилактика) също могат да бъдат намерени тук Диетични препоръки. Тези препоръки и изявления, някои от които се основават на доказателства, а други - на консенсус, са обобщени в таблици 1 и 2.
Установената система на Оксфордския център за медицина, основана на доказателства, беше използвана за оценка на доказателствата; разпределението на нивото на препоръка и класификацията на силата на консенсуса следваха правилата на AWMF. С изключение на препоръките за неизползване на фолиева киселина, няма ниво на доказателство 1 за хранителните препоръки/изявления, тъй като това обикновено изисква рандомизирани контролирани проучвания, което е известно, че е трудно за дискутираните хранителни мерки.
Няма специфична диета за предотвратяване на рак на дебелото черво
С оглед на настоящото състояние на знанието изглежда правдоподобно да не се дава конкретна диетична препоръка за намаляване на риска от колоректален рак - дори ако много от тези „диети за профилактика на рака“ могат да бъдат намерени в непрофесионалната литература. Въпреки това би било напълно възможно да се състави постоянна диета за предотвратяване на рак на дебелото черво от другите, по-конкретни препоръки. Всъщност има много много изследвания, които дават индикации за защитния ефект на „здравословната“ диета - т.е. поне преобладаващо растителна диета с висок процент плодове и зеленчуци и само малки количества червено и преработено месо, картофи и рафинирано нишесте (Miller et 2010 г.).
Общата картина обаче включва и по-стари наблюдателни проучвания, които не показват епидемиологична връзка между диетата и риска от CRC (Lanza et al. 2007). По-новите данни обаче ясно показват превантивния ефект на "противовъзпалителна диета"(Shivappa et al. 2017, Farinetti et al. 2017, Schwingshackl et al. 2017). Едва през октомври 2017 г. резултатите от методологично висококачествено проучване (рандемизация на Мендел) са публикувани в European Journal of Cancer, които ясно показват повишаването на риска от CRC поради провъзпалителни диети (тук: модели на възпалителни мастни киселини) (May-Wilson et al. 2017 ).
На този фон препратката на авторите на насоките към общите хранителни препоръки на DGE изглежда малко остаряла - в края на краищата тези „общи превантивни препоръки на DGE“ на практика са без никакви доказателства. Това обаче важи и за консенсусната препоръка от насоката да се консумират повече плодове и зеленчуци за предотвратяване на колоректален рак (5 порции на ден). Това съответства на последиците, които произтичат от гореспоменатите данни за противовъзпалително хранене; Винаги обаче трябва да се има предвид, че няма достатъчно доказателства нито за концепцията „5 на ден“, нито за отделни компоненти. За цялостния ефект от зеленчукова и плодова диета обаче има едно.
Алкохол: най-добре да се остави напълно
Всичко всъщност вече е казано другаде за конкретните хранително-медицински проблеми на алкохола (Alcohol Atlas Germany 2017). Корелацията между консумацията на алкохол и повишения риск също е добре документирана за колоректален рак (Moskal et al. 2007), особено за хора с нисък прием на фолиева киселина и/или метионин. Вече много умерената консумация на алкохол от 100 g етанол на седмица (съответства на приблизително 1 литър вино), предвид обичайния прием, е свързана с 15% повишен риск от рак на дебелото черво (Moskal et al. 2007). И за да разсее друга често срещана заблуда: рискът от КРС корелира единствено с количеството консумиран алкохол, а не с вида на алкохолната напитка; толкова много антиоксиданти не могат да бъдат намерени дори в червеното вино (или в лилавия чай), за да компенсират този повишен риск.
Намалете червеното и преработеното месо
Връзката между консумацията на червено месо (говеждо, свинско, агнешко) или преработено месо и повишен риск от CRC е добре известна и добре документирана (Aune et al. 2013, Vieira et al. 2017). Споменатите, по-скорошни данни за защитния ефект на противовъзпалителната диета също предполагат ползите от диета с възможно най-ниско съдържание на месо (May-Wilson et al. 2017).
Консумация на риба: противоречиви данни
Авторите на насоките обаче не дават никакви препоръки относно предимствата или недостатъците на яденето на риба. Предисторията на тази не-препоръка не е доказателство за възможни рискове, а липсата на доказателства за предимство от увеличената консумация на риба. Това може да успокои ядещите риба в началото, тъй като няма поне явно неблагоприятна връзка както с месните продукти. От друга страна, може да се спори за тази оценка на ситуацията на изследване; И накрая, общото понятие "консумация на риба" носи със себе си значителни методологични проблеми при оценката на изследването (разлики между видовете риби, риболовна зона, време за риболов, начин на приготвяне, количества за консумация и т.н.).
Авторите на насоките също така признават, че настоящата ситуация на изследване предполага намаляване на риска от CRC чрез увеличена консумация на риба (без допълнително определение); Те обаче не смятат тази ситуация от проучването за достатъчно убедителна за изрична препоръка за потреблението. Метаанализът, с който те оправдават своето нежелание, е за съжаление на повече от десет години (Geelen et al. 2007) - оттогава има значително по-диференцирани данни.
И дори ако разширите общата картина извън риска от КРС, сега има някои аргументи в полза на редовната консумация на морски риби с високо съдържание на мазнини - например проучванията за противовъзпалително хранене (May-Wilson et al. 2017) и факта, че морските риби са неразделна част от полезните Средиземноморската диета е. Резултатите от много обсъжданото проучване AHS-2 също са ясни: коригираното съотношение на риск за колоректален рак за вегетарианците, които ядат риба (въз основа на месоядците), е 0,57 (95% CI, 0,40-0,82), докато съотношението на риска при ово-лакто-вегетарианците е 0.82.
Повече фибри
В рамките на възможностите за хранителна профилактика, увеличеният прием на фибри е от особено значение: Авторите на изследването виждат тук достатъчно доказателства, които препоръчват консумацията на 30 грама фибри на ден, ако е възможно. Предвид настоящата ситуация на проучване, тази препоръка е напълно оправдана; Например, дори ако консумирате 24 грама фибри на ден, рискът от CRC е намален с около 30% в сравнение с хората с дневен прием на фибри само 10 грама (Dahm et al. 2010). И тук става дума по-малко за постигане на целта от „30 грама на ден“ и повече за тенденцията към повече фибри. В действителност приемът на 30 грама фибри на ден обикновено не е лесно да се постигне.
Цялостният защитен ефект на диетичните фибри е резултат от различните положителни индивидуални ефекти като подобрена консистенция на изпражненията, пребиотични ефекти, повишена бионаличност на фитохимикали, намалена енергийна плътност на храната, повлияване на хормоналния статус чрез ентерохепаталната циркулация на естрогена и инхибиране на чревните глюкуронидази.
Жалко е обаче, че насоката не прави разлика поне между неразтворимите зърнени влакна (целулоза, хемицелулоза, лигнин) и разтворимите фибри от плодове (пектини, алгинати) в рамките на много хетерогенната група диетични фибри. Като цяло проучването предполага, че превантивният ефект на CRC се дължи до голяма степен на зърнените влакна, докато z. Б. асоциацията за намаляване на риска от рак на гърдата е известна само с разтворимите фибри.
Много повече би могло да се каже и за пребиотичните ефекти на различни диетични фибри с пряко въздействие върху чревния микробиом и имунната система. Получените препоръки вероятно ще бъдат намерени само в следващата актуализация на насоките.
Фолиева киселина: не допълвайте!
Оценката на авторите на насоките за често разпространените, като цяло икономически мотивирани препоръки относно добавките с микроелементи е напълно правилна с оглед на текущата ситуация на изследване. Няма доказателства, че приемането на микроелементи без диагностициран дефицит би намалило риска от развитие на колоректален рак (или друг рак). Следователно, тези добавки не трябва да се приемат като част от първичната профилактика на колоректалния рак.
Тук играе специална роля Фолиева киселина а. Това е единственият микроелемент, който всъщност не се препоръчва да се приема поради възможно най-високото ниво на доказателство (ниво на доказателство: 1а). За промяна тази оценка не се основава на чисто наблюдателни проучвания, а на рандомизирани, контролирани, проспективни проучвания.
Насоките лаконично посочват, че фолиевата киселина все още не е доказано без съмнение за намаляване на риска от CRC. Въпреки това, мета-анализът, към който се отнася насоката, е вече на 13 години (Sanjoaquin et al. 2005) - което е половин вечност в хранителната медицина. Предисторията обаче е много интересна: има проучвания, които показват, че приемът на фолиева киселина с храна над средния намалява риска от CRC, докато употребата на добавки увеличава риска от CRC.
В този контекст също не е ясно дали има определени хора (генетични полиморфизми, микробиомен състав), които биха могли да се възползват от увеличения прием на фолиева киселина или за които добавките биха увеличили риска (Weißenborn et al. 2017). Следователно добавките с фолиева киселина изобщо не трябва да се приемат, за да бъдат в безопасност. Единствената основателна причина за неспецифичния превантивен прием на препарати от синтетична фолиева киселина е добавките при опит за раждане на деца или по време на бременност, за да се избегнат малформации на децата.
От друга страна, приемът на фолиева киселина с храна трябва да бъде увеличен, за да се намали рискът от CRC. И как може да се постигне това? В допълнение към правилния избор на храна (зелени зеленчуци, бобови растения, пълнозърнести продукти), препаратът играе решаваща роля: Докато кипенето във вода води до значителни загуби, фолатът присъства в максимална концентрация в суровите зеленчуци; Дори при приготвяне на пара или приготвяне във фурната, загубите на фолиева киселина са сравнително ниски.
Заключение: превенцията всъщност е съвсем проста
Практически всички препоръки и твърдения, обсъдени относно превенцията на колоректалния рак, са комбинирани в концепцията за средиземноморската диета (Erickson and Wawer 2015). Единственото изключение е предоставеният алкохол. Предполага се, че средиземноморската диета би била още по-ефективна в превенцията, ако този компонент бъде намален. Но ние искаме да останем реалисти.
Като цяло фокусът на насоките за колоректалния рак е върху иновативните лекарствени терапии. Предвид фактическото значение на фармакологията за лечение на колоректален рак, това е напълно подходящо. За съжаление човек забелязва ясно, че има много малък интерес към хранително възможната профилактика - и това е силно съжаление с оглед на превантивния потенциал. Избраният материал за изследване (по-специално за противовъзпалителната/средиземноморска диета и за микроелементите) показва, че допълнителните открития от последните няколко години едва ли са намерили израз в насоката. Тук има много какво да се направи за актуализация.