Радиотерапия и атерома - Данни и актуални проблеми лекарстванауки
Marie-Hélène Gaugler 1, 2 *, Franck Drouet 2, 3 и Michel Krempf 4, 5
1 IRSN DRPH SRBE, BP n ° 17, 92262 Fontenay-aux-Roses, Франция
2 Inserm U892, Център за изследване на рака в Нант-Анже, Институт за терапевтични изследвания към Университета в Нант, 8, quai Moncousu, BP 70721, 44007 Nantes Cedex 1, Франция
3 CHU Нант, Център René Gauducheau, отделение за лъчетерапия, Saint-Herblain, Франция
4 Университетска болница в Нант, клиника по ендокринология, болница Laennec, булевард Monod, Saint-Herblain, Франция
5 Институт за терапевтични изследвания към Университета в Нант, Institut du thorax, 8, quai Moncousu BP 70721, Нант, Франция
Постоянното оптимизиране на лечението на рак чрез лъчетерапия поставя проблема за дългосрочната съдба на пациентите, лекувани и излекувани от йонизиращо лъчение, и възможната поява на втори рак или неракови усложнения. Сред последните сърдечно-съдовите патологии са преобладаващи и могат да засегнат до 40% от пациентите в зависимост от местоположението на облъчването. Последните епидемиологични проучвания показват, че този проблем е подценен и не е бил обект на реални перспективни проучвания. Терапевтичното управление на тези пациенти с васкуларен риск или дори с много висок риск, ако имат вече съществуващи традиционни сърдечно-съдови рискови фактори, остава да бъде определено. Патофизиологичните механизми на радиационно-индуцираната атерома все още не са изяснени. Продължителното съдово наблюдение на пациенти на разстояние от тяхното лъчетерапевтично лечение сега трябва да бъде интегрирано в плановете за лечение, особено след като създаването на все по-усъвършенствана техническа платформа за лъчетерапия няма непременно да реши проблема. Сърдечно-съдов риск след лечение.
Непрекъснатата оптимизация на лечението на рак с лъчетерапия повдига проблема с дългосрочния проблем на пациентите, лекувани и излекувани с йонизираща радиация, с възможна поява на втори рак или не-злокачествени усложнения. Сред тях сърдечно-съдовите заболявания са преобладаващи и могат да засегнат до 40% от пациентите в зависимост от местоположението на облъчването. Последните епидемиологични проучвания показват, че този проблем е подценен и няма реални перспективни проучвания. Предстои да се определи лечението на тези пациенти със съдов риск или с много висок съдов риск за тези с вече съществуващи традиционни сърдечно-съдови рискови фактори. Патофизиологичните механизми на радиационно-индуцирана атеросклероза все още не са изяснени. Все още са необходими много усилия за идентифициране на рискови пациенти и за намиране или предлагане на подходящо лечение. Продължителното съдово проследяване на пациентите след тяхната лъчетерапия сега трябва да бъде интегрирано в моделите на грижи, особено защото създаването на усъвършенствани технически платформи за лъчетерапия не решава непременно въпроса за сърдечно-съдовия риск след лечението.
Относителен риск от сърдечно-съдови събития след лъчетерапия според ракови заболявания. Честота на рака: брой нови диагнози на рак годишно във Франция (тук през 2006 г.). RR: относителен риск. Относителният риск измерва риска от събитие, настъпило в една група спрямо друга. Относителният риск тук е съотношението на честотата на сърдечно-съдовите събития при пациенти след лъчетерапия към честотата на това събитие в контролната популация. CI: доверителен интервал; Инсулт: инсулт; ТИА: преходна исхемична атака. * (прегледано в [3]).
Сърдечно-съдовият риск се увеличава с броя на годините след лъчетерапия
Независимо от рака, времето на латентност между облъчването и началото на усложненията е няколко години. Тогава, колкото по-дълъг е периодът на проследяване след лечението, толкова по-голям е сърдечно-съдовият риск. Американско проучване, включващо повече от 100 000 пациенти от кохортата на SEER (наблюдение епидемиология и крайни резултати) лекувана чрез следоперативна лъчетерапия между 1973 и 2001 г. за рак на гърдата сравнява сърдечната смъртност (главно исхемична) на пациенти с рак на лявата гърда с тази на пациентите с рак на дясната гърда. Относителният риск (RR) преминава от 1,10 (95% CI 0,97-1,25) преди 10 години до 1,53 (95% CI 1,25-1,86) след 15 години [4, 5].
За лимфомите на Ходжкин, лекувани между 1967 и 2000 г. с супрадиафрагмална лъчетерапия, относителният риск от инфаркт на миокарда в сравнение с общата популация се умножава по 2,4 (95% ДИ 1,8-3,2) през първите 10 години и достига 4,3 след 20 години (95% ДИ 2.3-7.4) [6].
В кохортата на SEER за 1 983 пациенти над 65-годишна възраст с рак на главата и шията, лекувани с лъчетерапия между 1992 и 2002 г., честотата на мозъчно-съдови инциденти (CVA) се е увеличила от 19% на 5 години и 34% на 10 години [7 ]. Кабинетът на Доррещайн и др. [8] показва, че за 367 пациенти, лекувани преди 60-годишна възраст между 1977 и 1998 г., по-малко от 10 години след облъчването, абсолютният риск от инсулт е 1,9 случая на 1000 души годишно, а относителният риск е 3,7 (95% CI 1.3-8). След 10 години този риск се увеличава до 14 случая на 1000 души годишно с относителен риск от 10,1 (95% CI 4,4-20).
За рак на тестисите в стадий I-II, лекуван между 1951 и 1999 г. чрез систематично профилактично облъчване на лимфни възли след хирургично отстраняване на тестиса (орхиектомия), относителният риск от сърдечна смъртност (исхемична и сърдечна недостатъчност) в сравнение с общата мъжка популация n 'е значително се увеличава само след 15 години след лечението и само за пациенти, получили инфрадиафрагмално (RR = 1,8, 95% CI 1,01-2,98) или медиастинално (RR = 2,33) облъчване, 95% CI 1,01-4,59) [9].
Сърдечно-съдовият риск зависи от полето на облъчване
Коронарната патология е особено висока в историческата кохорта от пациенти с рак на тестисите и лекувани през 70-те и 80-те години, след орхиектомия, чрез обширна профилактична лъчетерапия на лимфни възли, покриваща медиастинума. Сред тези пациенти 15,7% са починали от сърдечни причини (исхемична и сърдечна недостатъчност) и относителният риск се умножава по 2,33 (95% CI 1,01-4,59) в сравнение с общата мъжка популация [9]. Две проучвания показват, че дори при пациенти, лекувани с профилактична лъчетерапия, ограничена до области на инфрадиафрагмални лимфни възли, съществува риск от смърт поради сърдечна причина (исхемична и сърдечна недостатъчност) (RR = 1,8, 95% CI 1,01-2,98 и RR = 2,4, 95% CI 1,23-6,08) и засяга 9,4% от пациентите [9, 10]. Причините, дадени за обяснение на нарастването на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност в тези ситуации, биха били облъчването на малък обем сърце в горната част на лумбално-аортното поле, както и част от бъбреците и/или бъбречните артерии [9].