Радиоонкология - швейцарски медицински преглед
обобщение
1999 г. бе белязана от публикуването на три основни есета. Те потвърждават преобладаващата роля в местния контрол и подобряване на преживяемостта на връзката на лъчетерапията със съпътстваща химиотерапия, базирана на цисплатин в лечебното лечение на рак на маточната шийка. Мета-анализ показва значителния принос на профилактичното облъчване на мозъка за цялостната и безрецидивна преживяемост за дребноклетъчни карциноми на белия дроб в пълна ремисия. В допълнение, по отношение на токсичността, свързана с лъчетерапията, има, от една страна, датско проучване, което обезсилва липсата на излишна сърдечно-съдова заболеваемост или прекомерна смъртност при пациенти, които са били мастектомизирани и облъчени от рак на гърдата, и от друга страна, проучване в Женева и Тичино, което подчертава ефикасността и добрата поносимост на силденафил при лечението на нарушения на еректилната функция след лъчетерапия на рак на простатата.
Рак на маточната шийка
Лечебното лечение на рак на маточната шийка се основава от десетилетия на радикална хирургия и/или лъчетерапия. Ако прогнозата на ранните форми е доста благоприятна, от друга страна неуспехите в лечението в локално напреднали случаи са чести, особено поради локарегионални рецидиви. Добавянето на химиотерапия в съответствие с различни схеми (последователна, съпътстваща, пред-, пери- или следоперативна) вече е било опитвано в миналото, но нейната ефективност остава скептична. Изглежда, че само платиновите производни и едновременното им приложение запазват интерес, но това остава да се докаже. Това е направено тази година с публикуването през април в New England Journal of Medicine на три американски многоцентрови рандомизирани проучвания, проведени от RTOG (радиационна терапевтична онкологична група) и GOG (гинекологична онкологична група) между 1990 и 1997 г.
Първото проучване на RTOG е насочено към 403 пациенти с рак на маточната шийка, или локално напреднал, стадий IIB до IVA, или стадий IB или IIA с диаметър по-голям от 5 cm или свързан с тазова лимфаденопатия, като се изключва участието на лумбо-аортните възли чрез лимфангиография или чрез хирургично изследване. 1 Всички получиха 45 Gy външно облъчване на таза, последвано от брахитерапия, увеличавайки дозата на Manchester Point A до най-малко 85 Gy. Половината от пациентите са привлечени на случаен принцип, за да получат също лумбално-аортна облъчване, а другата половина за едновременна трициклична химиотерапия с цисплатин (75 mg/m 2 като 4-часова инфузия на D1 и D22, както и при започване на брахитерапия ) и 5-флуороурацил (4 g/m 2, инфузирани в продължение на 96 часа от D1 до D5 и от D22 до D26, както и в началото на брахитерапията). Продължителността на лечението е била осем седмици или по-малко, а медианата на наблюдението е 43 месеца.
Петгодишната преживяемост е била 73% при химиотерапия и 58% без химиотерапия (р = 0,004). Степента на преживяемост без рецидив е била 67% и 40% (pp 2 Група 1 е получавала 40 mg/m 2/седмица цисплатин в продължение на шест седмици, група 2, 50 mg/m 2 цисплатин на D1 и D29, 4 g/m 2 от 5-флуороурацил като 96-часова непрекъсната инфузия на D1 и D29 и 2 g/m 2 хидроксиурея перорално три пъти седмично в продължение на шест седмици и група 3, 3 g/m 2
на хидроксиурея два пъти седмично в продължение на шест седмици. Дозата на външната лъчетерапия на таза беше 40,8 Gy или 50 Gy, а тази на брахитерапия 40 или 30 Gy в едно или две приложения, в зависимост от етапа (40,8 + 40 Gy за етапи IIB и 50 + 30 Gy за етапи III-IV ), общата доза достига 80,8 до 81 Gy в точка А, доставена за девет седмици за група 1, 9,3 за група 2 и 8,9 за група 3. Средното проследяване е 35 месеца.
Цялостната преживяемост е била по-добра при пациенти, получавали цисплатин (p = 0,004 и p = 0,002): относителният риск от смърт е 0,61 (0,44-0,85) за група 1 и 0,58 (0,41-0,81) за група 2 в сравнение с пациентите в група 3 които са получавали хидроксиурея само в комбинация с лъчетерапия. Общото оцеляване за четири години е 66%, 62% и 40%. 24-месечната преживяемост без прогресия е била 67%, 64% и 47%, степента на локален рецидив е 19%, 20% и 30%, а степента на белодробните метастази е 3%, 4% и 10%. Най-честата токсичност е била хематологична и по-често свързана с комбинирана химиотерапия: например левкопения 3-4 степен е установена при 46% от пациентите в група 2, 23% в група 1 и 21% в група 3.
Третото проучване, също от GOG, оценява ползата от химиотерапията (цисплатин 40 mg/m 2/седмично в продължение на шест седмици), когато се комбинира с външна тазова лъчетерапия от 45 Gy и интракавитарна брахитерапия от 30 Gy (обща доза в точка А от 75 Gy ), последвано от три до шест седмици по-късно от адювантна екстрафасциална хистеректомия. 3 Триста шестдесет и девет пациенти с рак на шийката на матката в стадий IB2 N0, наречен "барелен" рак с диаметър на тумора по-голям или равен на 4 cm, бяха избрани, 183, за да получат цисплатин, комбиниран с лечението им с ra-dio. 186 да не получават никакви. Трябва да се отбележи, че отсъствието на засягане на лимфните възли е проверено хистологично само в по-малко от 10% от случаите. Средната продължителност на лъчетерапията е била 50 дни и в двете групи, а средната продължителност на проследяването е била 36 месеца.
Преживяемостта без прогресия е по-добра след химиолучение (стр. 4-7
Това първо съобщение е ясно: химиотерапията на базата на цисплатин трябва да се комбинира с лъчетерапия при рак на маточната шийка. Понастоящем, при липса на дефиниция за оптимална комбинация, се препоръчва седмична монохимиотерапия на цисплатин, едновременно с лъчетерапия.
Второто послание е, че за пореден път е доказана неефективността на хидроксиуреята в сравнение с цисплатин и че тя вече не трябва да се предписва при това показание.
Въпреки това много въпроси все още остават без отговор: каква е например използването на адювантна хистеректомия? За GOG е спорно: от опита на изследователите, въпреки че е свързано с намаляване на локалната честота на рецидив, с цената на не маловажна заболеваемост, нито води до промяна на общия риск от рецидив, нито значително подобрение на оцеляването. 3