Психиатрични лекарства по време на бременност и кърмене (I)

Статистиката показва, че 3-4% от всички бременности са свързани с вродени дефекти и около 10% от всички новородени са недоносени. По този начин рискът от раждане на дете с вродени дефекти или проблеми никога не е нула, независимо дали майката приема някакви лекарства по време на бременност.
По принцип е за предпочитане да се избягва приема на каквито и да било лекарства при бременни жени (особено през първия триместър на бременността) или при кърмещи жени. Има обаче ситуации, при които рискът от употреба на лекарства по време на бременност трябва да се прецени спрямо риска от нелекуване на психиатрично разстройство или появата на синдром на прекратяване както при майката, така и при плода чрез рязко прекратяване на лечението.

Представеният в тази статия материал има за препратки:

-Уебсайт на CRAT (Референтен център за тератогенни агенти - CRAT, Париж, болница Арман-Трусо) - която изучава тератогенните или токсични фетални рискове от различни агенти по време на бременност и кърмене (лекарства, радиация, вируси, професионална експозиция и експозиция на околната среда, ваксини), рисковете за бъдеща бременност в случай на бащина експозиция на различни агенти, риска от засягане на женската плодовитост или мъжки

-Стивън Щал-Психофармакологично ръководство за предписващите, 2012

I. Хипнотици и бременност/кърмене

Предписването на хипнотик не трябва да се улеснява, особено при бременни жени. Ако има безсъние, първо ще се уверим, че то не се дължи на депресия или друго основно психиатрично разстройство, което трябва да се лекува. След това ще се погрижим да спазваме мерките за хигиена на съня. Ако обаче е необходимо да се прилага хипнотик, той ще бъде избран золпидем или зопиклон, за възможно най-кратко време.
Новородените, чиито майки са получавали седативно-хипнотични средства по време на бременност, могат да имат някои симптоми на отнемане, както и новородено отпускане.

золпидем:

По време на бременност: рискова категория Б (проучвания върху животни не показват нежелани реакции; не са провеждани контролирани проучвания при хора).
При кърмене: част от лекарството се секретира в кърмата; препоръчва се или спиране на лечението, или преминаване към изкуствено хранене.

зопиклон:

По време на бременност: рискова категория С (някои проучвания с животни показват нежелани реакции; няма контролирани проучвания при хора)
При кърмене: част от лекарството се секретира в кърмата; препоръчва се или спиране на лечението, или преминаване към изкуствено хранене.

II. Антидепресанти при бременност/кърмене

Ако пациент на лечение с антидепресанти иска да има дете, препоръчва се да се назначи консултация, в която да бъдат обсъдени следните аспекти:
- възможността за бременност в рамките на съответната психиатрична патология (дисбалансирано състояние или с риск от дисбаланс, психотропно лечение съвместимо или не с бременност)
-необходимостта от лечение ще бъде преоценена, неговата корекция, ако е необходимо, или заместването му с нелекарствени мерки, ако е възможно
-психотропните асоциации ще бъдат ограничени, доколкото е възможно, ако се очаква бременност да предстои
-ще се използват най-ниските дози, при които може да се постигне психично равновесие

При бременна пациентка:

По време на кърмене:

Препоръчителни антидепресанти: SSRI (пароксетин, сертралин), ADTC (кломипрамин). Тези антидепресанти са предпочитани, защото:

-преминаването им в млякото е ниско и плазмените им концентрации при кърмачета са ниски или неоткриваеми.
-броят на децата, кърмени от майки по един от тези методи, е висок и досега не са докладвани нежелани събития.
-за останалите антидепресанти има твърде малко информация и решението, което ще се използва, ще бъде взето за всяка ситуация.

есциталопрам:

По време на бременност: рискова категория С (някои проучвания с животни са показали нежелани реакции; няма контролирани проучвания при хора); като цяло не се препоръчва да се използва по време на бременност, особено през първия триместър;
- ако обаче пациентът е на лечение с есциталопрам и лечението е необходимо по време на бременност, то може да продължи в ефективни дози.
-при раждането майката може да има по-силно кървене, както и раздразнителност на новороденото и преходна седация

При кърмене: от съществуващите данни концентрациите на есциталопрам в млякото са ниски (приблизително 5% от дозите на майката в mg/kgc)
-В много случаи се препоръчва продължаване на лечението по време на кърмене и ако новороденото стане раздразнително или успокоено, кърменето или лекарствата ще бъдат прекратени.
-обаче се предпочитат пароксетин или сертралин, чието преминаване в млякото е незначително

флуоксетин:

По време на бременност: рискова категория С (някои проучвания с животни показват нежелани реакции; няма контролирани проучвания при хора).
-като цяло не се препоръчва да се използва по време на бременност, особено през първия триместър; въпреки това може да се наложи лечение и не е доказано, че е опасно за плода
-при раждането майката може да има по-силно кървене, както и раздразнителност на новороденото и преходна седация

При кърмене:
-количеството флуоксетин, което преминава в млякото, не е пренебрежимо (3-10% от майчината доза в mg/kgc); Рядко се съобщава за раздразнителност и колики при кърмачета
-за предпочитане е сертралин или пароксетин, но ако това не е възможно, може да се използва флуоксетин; ако новороденото стане раздразнително или упоено, кърменето или лекарствата ще бъдат преустановени.

пароксетин:

По време на бременност: категория риск D (има очевидни рискове за плода; потенциалните ползи все още могат да оправдаят употребата при бременност);
-като цяло не се препоръчва да се използва по време на бременност, особено през първия триместър;
-епидемиологичните данни показват повишен риск от сърдечно-съдови малформации (особено камерни и предсърдни септални дефекти) при новородени, чиито майки са получавали пароксетин през първия триместър на бременността;
-употребата на пароксетин към края на бременността може да бъде свързана с повишен риск от неонатални усложнения, включително дихателен дистрес; при раждането майката може да има по-силно кървене и нестабилност на новороденото и преходна седация

При кърмене: количеството пароксетин, което преминава в млякото, е много ниско: бебето получава около 1% от майчината доза в mg/kgc; в много случаи се препоръчва продължаване на лечението по време на кърмене; ако новороденото стане раздразнително или упоено, кърменето или лекарствата ще бъдат преустановени

сертралин:

По време на бременност: рискова категория С (някои проучвания с животни показват нежелани реакции; няма контролирани проучвания при хора)
-като цяло не се препоръчва да се използва по време на бременност, особено през първия триместър; въпреки това може да се наложи лечение и не е доказано, че е опасно за плода
-при раждането майката може да има по-силно кървене, както и раздразнителност на новороденото и преходна седация

При кърмене: количеството сертралин, което преминава през млякото, е много малко: детето получава между 0,5-2% от дозата на майката в mg/kgc; в повечето случаи се препоръчва продължаване на лечението по време на кърмене; ако новороденото стане раздразнително или упоено, кърменето или лекарствата ще бъдат преустановени
-Доказано е, че сертралинът е ефективен при лечението на следродилна депресия

венлафаксин:

По време на бременност: рискова категория С (някои проучвания с животни са показали нежелани реакции; няма контролирани проучвания при хора); като цяло не се препоръчва да се използва по време на бременност, особено през първия триместър; въпреки това може да се наложи лечение и не е доказано, че е опасно за плода

При кърмене: количеството на венлафаксин и неговия метаболит, О-диметилвенлафаксин, погълнат през млякото, не е незначително (6-10% от майчината доза, в mg/kgc); ако употребата на друг антидепресант, за който има няколко положителни референции, не е възможна, ще бъде възможно да се прилага венлафаксин, като периодично се наблюдава състоянието на детето; ако стане раздразнително или успокоено, кърменето или лекарствата ще бъдат преустановени.

дулоксетин:

При кърмене: има твърде малко данни за употребата на дулоксетин; данните от малък брой хора обаче показват, че около 1% от дозата на майката в mg/kg преминава през млякото и се открива в плода;
-Към днешна дата не са докладвани нежелани събития, свързани с употребата на дулоксетин в лактацията; следователно, ако не е възможно да се приложи друг антидепресант, за който има повече информация, може да се приложи и дулоксетин, но държането на детето под наблюдение; ако новороденото стане раздразнително или успокоено, кърменето или лекарствата ще бъдат преустановени.

амитриптилин:

По време на бременност: рискова категория С (някои проучвания с животни са показали нежелани реакции; няма контролирани проучвания при хора);
-преминава през плацентарната бариера;
-Съобщени са нежелани реакции при новородени, чиито майки са получавали трициклични антидепресанти (летаргия, симптоми на прекратяване, малформации на плода);

При кърмене: част от лекарството се секретира в кърмата; препоръчително е да се прекъсне лечението или да се премине към изкуствено хранене; ползите от естественото хранене се преценяват спрямо рисковете от лечение с антидепресанти и риска от липса на лечение; В много случаи се препоръчва продължаване на лечението по време на кърмене.

кломипрамин

По време на бременност: рискова категория С (някои проучвания с животни са показали нежелани реакции; няма контролирани проучвания при хора);
-преминава през плацентарната бариера; публикуваната информация за експозицията на кломипрамин през първия триместър на бременността е многобройна и не са докладвани особени малформативни ефекти; В много случаи се препоръчва продължаване на лечението по време на бременност
-Съобщени са нежелани реакции при новородени, чиито майки са получавали трициклични антидепресанти (летаргия, симптоми на прекратяване, малформации на плода);

При кърмене: количеството кломипрамин, погълнато чрез мляко, е около 4% от майчината доза в mg/kgc; препоръчително е да се прекъсне лечението или да се премине към изкуствено хранене;
-въпреки това досега не са съобщени нежелани събития, свързани с употребата на кломипрамин в лактацията; ползите от естественото хранене се преценяват спрямо рисковете от лечението с антидепресанти и риска от липса на лечение и в много случаи се препоръчва лечението да продължи по време на кърмене.

доксепин: idem Clomipramine

миртазапин:

По време на бременност: рискова категория С (някои проучвания с животни са показали нежелани реакции; няма контролирани проучвания при хора);
-Обикновено не се препоръчва да се използва по време на бременност, особено през първия триместър
-публикуваната информация за жените, изложени на миртазапин през първия триместър на бременността, е многобройна и не са докладвани особени малформативни ефекти;
-миртазапин не е тератогенен при животните
-съществува риск миртазапин да предизвика седация при новороденото до раждането

При кърмене: количеството на миртазапин, погълнато чрез мляко, е ниско, детето получава около 2% от майчината доза в mg/kgc
-Към днешна дата не са докладвани нежелани събития, свързани с употребата на миртазапин в периода на кърмене
-обаче, като се има предвид, че полуживотът на миртазапин е дълъг (20-25 часа), което е допълнителен риск от натрупване при кърменото дете, би било за предпочитане да се прилага друг антидепресант на кърмещи жени; ако това е невъзможно, тогава миртазапин може да продължи и ако новороденото стане раздразнително или успокоено, трябва да се преустанови кърменето или приемането на лекарства.

тразодон:

По време на бременност: рискова категория С (някои проучвания с животни са показали нежелани реакции; няма контролирани проучвания при хора);
-По принцип се избягва употребата през първия триместър на бременността, но има и случаи, в които се препоръчва продължаване на лечението

При кърмене: част от лекарството се отделя в млякото; в много случаи се препоръчва продължаване на лечението по време на кърмене; ако новороденото стане раздразнително или успокоено, кърменето или лекарствата ще бъдат преустановени

тианептин:

По време на бременност: категорията на риска не е официално установена от FDA; не се препоръчва да се използва по време на бременност.

При кърмене: част от лекарството се секретира в кърмата; употребата по време на кърмене не се препоръчва, но за някои пациенти може да бъде решено да продължат лечението по време на кърмене.

бупропион:

По време на бременност: рискова категория С (някои проучвания с животни са показали нежелани реакции; няма контролирани проучвания при хора);
-не се препоръчва да се използва по време на бременност, особено през първия триместър;
-обаче се оценява рискът от лечение (през първия триместър за развитие на плода, през третия триместър за раждане) за детето в сравнение с липсата на лечение (рецидиви на депресия, здраве на майката, привързаност към новороденото) върху майката и детето.; В много случаи се препоръчва продължаване на лечението по време на бременност

При кърмене: част от лекарството се намира в кърмата; кърменето или лечението ще бъдат прекратени, ако новороденото стане раздразнително или успокоено;
-ползите от естественото хранене се преценяват спрямо рисковете от лечение с антидепресанти и риска от липса на лечение; В много случаи се препоръчва продължаване на лечението по време на кърмене.