Първична и болнична помощ - предразсъдъци Не е в моята практика!
DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2018.01767
Публикация: 25 юли 2018 г.
Prim Hosp Care Allg Inn Med.2018; 18 (14): 250-253
Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Service de médecine de premier recours, Département de médecine communautaire, de premier recours et des urgences, HUG и chargée d’enseignement, Faculté de médecine, Université de Genève
В днешната медицинска практика професионалистите се сблъскват с много голямо разнообразие от пациенти. За да могат да се грижат ефективно за тези пациенти, те трябва да придобият транскултурни умения в допълнение към солидни клинични умения. Те се определят от знания, професионални и социални умения и им дават възможност да предлагат висококачествени здравни грижи на пациенти с различен социално-културен произход [1]. Тази статия обсъжда задълбочено една от тези транскултурни компетенции: разпознаване на собствените реакции на определени пациенти и тяхното въздействие върху лечението.
Дело винетка
48-годишен пациент от ромски произход от Косово, който има F ID карта, има основни познания по френски, женен е и е майка на пет деца, оплаква се от много силна болка в горната част на корема, която продължава две седмици. Ако първото лечение с инхибитор на протонната помпа е неуспешно, се извършва гастроскопия, която не показва аномалии, освен лек гастроезофагеален рефлукс. Изследванията на кръвна картина, коремна ехография и изпражнения са нормални. В допълнение, пациентът страда от затлъстяване с ИТМ от 32 kg/m 2 и лошо контролирана хипертония (въпреки три антихипертензивни лекарства), с появата на хипертонично бъбречно заболяване като усложнение. Пациентката високо и показно посочва оплакванията си. Съпругът и най-големият й син често я придружават до работното време и настояват за по-нататъшни прегледи.
Лекарят, който отговаря за случая, говори с колегите си за трудностите си. След като докладва медицинската история, той обяснява: „Като цяло това е типичен ромски пациент. Сигурен съм, че тя не приема лекарствата си и продължава да яде твърде много и прекалено солено. Дори се чудя до каква степен тя преувеличава симптомите си, за да може да остане в Швейцария. Трудно е с пациенти със затлъстяване, но още по-лошо е с ромите! ".
Дефиниции
Лекарят, лекуващ пациента, е в терапевтична безизходица. Той изразява обобщения и интерпретира поведението на своя пациент. Предразсъдъци, стереотип или дискриминация ли е? Тези термини са дефинирани в таблица 1.
| Маса 1: Определение на термините стереотип, предразсъдъци и дискриминация [2, 3]. | |
| Стереотип | Категоризация по отношение на предполагаемо типичните характеристики на членовете на група. Тази категоризация често е често срещана и колективна. |
| Предразсъдък | Положително или отрицателно отношение към членовете на група. Обикновено се основава на един или повече стереотип (и). Преценяване на човек или група, без първо да разполага с достатъчно информация. |
| Дискриминация | Неравно третиране на членовете на група спрямо останалата част от населението поради определени критерии или специални характеристики на тази група. Може да бъде положително или отрицателно, пряко или косвено, индивидуално или систематично или дори институционално. |
Категоризацията е универсално и автоматично явление, което служи за намаляване на сложността на околната среда и я прави разбираема. Разделянето на социални категории дава възможност за структуриране на наличната информация, за да я направи разбираема и използваема. За да може да поддържа своята система от категории, всеки човек несъзнателно преувеличава разликите между категориите и минимизира разликите в категориите. Тези когнитивни опростявания имат смисъл, но те се превръщат в проблем, когато пречат на изследването на личния произход на пациента или разглеждането на необходимите мерки. Времевият натиск и познавателната сложност на задачите благоприятстват прибягването до стереотипи; следователно има по-висок риск в това отношение в определени клинични ситуации (като спешни случаи или претоварване).
Дискриминацията и нейните последици за здравето
Дискриминацията или неравно третиране на определени пациенти или групи пациенти могат да бъдат свързани с една или повече от техните характеристики, като възраст, пол, социална и икономическа ситуация, религия или външен вид, но също така и със здравни фактори като диагноза или увреждане [8-ми]. Дискриминацията може да се осъществи на междуиндивидуално ниво, но може да се осъществи и в институции, тъй като те привеждат своите политики в съответствие с нуждите на мнозинството и по този начин не се вземат предвид специалните нужди на малцинството [9]. Примери за институционална дискриминация в здравеопазването са липсата на адекватни ресурси за медицински преводи и устни преводи за пациенти с чужд език и липсата на подходящо оборудване за пациенти със зрителни увреждания.
Феноменът на малцинствената дискриминация в здравеопазването е добре документиран, например в Съединените щати, където хората с различен цвят на кожата и етническите малцинства са изправени пред по-лошо качество на грижите и имат по-висока заболеваемост и смъртност. В обяснението се цитира както независим фактор на „расата“, така и фактът, че дискриминацията е социален стрес, който засяга психическото и физическото здраве, чрез
1) отрицателните емоции, които предизвиква дискриминацията и които имат отрицателно въздействие върху здравето,
2) реакционно поведение (употреба на наркотици и злоупотреба с наркотици) и
3) прякото въздействие на стреса върху невроендокринната и автономната системи, както и имунната система.
Последствията от дискриминацията - чрез последиците от стреса - са документирани, например при захарен диабет, хипертония и сърдечно-съдови заболявания, рак на гърдата и миома на матката, както и по отношение на умората, съня и сексуалната функция [11]. Според швейцарско проучване 11% от пациентите се чувстват дискриминирани по определени причини по време на болничния си престой, включително диагнозата им [8].
Имплицитни асоциации и преценка на пациента
Като цяло здравните специалисти не умишлено дискриминират пациентите. Грижата за всички пациенти безразборно е част от нашия професионален дух. Само няколко лекари казаха на въпрос, че предпочитат тази или онази група пациенти. Въпреки това изглежда, че те развиват имплицитни асоциации, за които не са наясно, които се предават в рамките на тяхната културна и социална форма и които са трудни за промяна [12]. Имплицитните асоциации могат да бъдат измерени чрез стандартизиран тест (www.implicit.harvard.edu) и изглежда оказват влияние върху решенията за лечение [13]. Литературата предполага, че имплицитните асоциации в клиничната практика имат фини, но съществени последици за диагнозата, решенията за лечение и грижите за пациентите [14].
С оглед на притесненията и преживяванията на пациента, лекарите са склонни незабавно да преценят дали желанията на пациента са подходящи, симптомите са обосновани и дали моделът на пациента отговаря на техния. Пациентите, които се отклоняват от определена норма, които не признават ефективността на медицинските мерки или които причиняват разочарование, също могат да бъдат оценени отрицателно [15]. В статия за преглед Хил [16] анализира различните аспекти на моралната преценка на здравния специалист за пациента и показва, че изглежда негативните оценки се дължат на поведението на пациента, което се отклонява от определени социални конвенции на мнозинството.
Как можем да променим нашата категоризация?
Категоризирането е един от механизмите, чрез които ние правим нашата среда и преживявания разбираеми. Как можем да избегнем категоризирането да има отрицателно въздействие върху качеството на нашите грижи?
Освен това трябва да се събират подробна и лична информация за пациента, за да се адаптират нашите знания и предразсъдъци, т.е.да се индивидуализира, вместо да се категоризира. Разбирането на мотивацията и специалния опит на пациента дава възможност на здравния специалист да възстанови съпричастността му и му пречи да свързва индивидуалното поведение с групата, към която принадлежи пациентът [22].
В допълнение, допълнителни мерки могат да помогнат за избягване на неравностойното третиране на малцинствата в системата на здравеопазването: системно включване на малцинствата в изследователски проекти, изрична декларация за ангажираност от клиники и институции за равно третиране на всички пациенти [23], отчитане на нуждите на малцинствата в здравната политика и гарантиране, че малцинствата са представени в персонала на здравната организация [24].
дискусия
| Таблица 2: Транскултурни ключови компетенции в грижите за пациенти с различни проблеми или които са в несигурна ситуация. |
| Познаване на епидемиологията на определени групи от населението. |
| Стратегии за преодоляване на езиковите бариери. |
| Разглеждане на умения за четене по здравни теми. |
| Инструменти за изследване на социалния и културен произход на пациента и неговите роднини. |
| Инструменти за изследване на вярванията на пациентите и здравните практики. |
| Дискусия за лечението, като се вземат предвид различни модели. |
| Разбиране на вашата собствена реакция към определени пациенти и тяхното въздействие върху лечението. |
На практика
- Разпознайте тези пациенти, които причиняват негативни емоции.
- Никога не пренебрегвайте риска от обобщения.
- Винаги имайте предвид собственото си членство в групата и свързаните с нея привилегии.
- Вижте всяка клинична среща като възможност за преследване на целта за равно третиране.
- Индивидуализирайте пациента, за да избегнете категоризация: Съберете повече информация, свързана с пациента и клиничното му състояние.
Забележка
По-обширна версия на тази статия е дадена в глава от съвместната работа «Vulnérabilités, équité et santé», под ръководството на P. Bodenmann, Y. Jackson и H. Wolff, в сътрудничество с F. Vu, Médecine et Hygiène 2018 (в Френски език).
Кредити
Адрес за кореспонденция
Д-р мед. MSc Melissa Dominicé Dao
Присъединено към Медецин, Предоставяне на премиерски услуги
Département de médecine communautaire, de premier recours et des urgences
HUG et chargée d’enseignement
Faculté de médecineUniversité de Genève
CH-1205 Женева
Melissa.Dominice [at] hcuge.ch
литература
1 Althaus F, Hudelson P, Domenig D, Green AR, Bodenmann P. Competences cliniques transcultureles et partique médicale: quels besoins, quels outils, quel impact? Forum Medical Suisse. 2010; 10 (5): 79-83.
2 Légal J-B, Delouvée S. Стереотипи, преюджети и дискриминация: Dunod, 2015.
3 Gergen K, Gergen M, Jutras S. Psychologie sociale: Vigot, 1992.
4 Akhavan S, Karlsen S. Обяснения на практикуващи и клиенти за различия в използването на здравни грижи между мигрантски и немигрантски групи в Швеция: качествено проучване. J Immigr Minor Health. 2013; 15 (1): 188-97.
5 Lamkaddem M, Essink-Bot ML, Deville W, Foets M, Stronks K. Възприемана дискриминация извън здравните заведения и използването на здравни грижи за турски и марокански пациенти с GP в Холандия. Eur J Обществено здраве. 2012; 22 (4): 473-8.
6 Marcus U, Hickson F, Weatherburn P, Furegato M, Breveglieri M, Berg RC, et al. Антиретровирусна терапия и причини за неприемането й при мъже, които правят секс с мъже (МСМ) - резултати от Европейското проучване на МСМ в Интернет (EMIS). PLoS One 2015; 10 (3): e0121047.
7 Phelan SM, Burgess DJ, Yeazel MW, Hellerstedt WL, Griffin JM, van Ryn M. Влияние на пристрастията към теглото и стигмата върху качеството на грижите и резултатите за пациенти със затлъстяване. Obes Rev. 2015; 16 (4): 319-26.
8 Hudelson P, Kolly V, Perneger T. Възприятията на пациентите за дискриминация по време на хоспитализация. Очаквайте здраве. 2010; 13 (1): 24-32.
9 Bhopal RS. Расизмът в здравеопазването и здравеопазването в Европа: реалност или мираж? Eur J Обществено здраве. 2007; 17 (3): 238-41.
10 Уилямс ДР, съседи HW, Джаксън JS. Расова/етническа дискриминация и здраве: констатации от проучвания в общността. В J Public Health. 2003; 93 (2): 200-8.
11 Д-р Уилямс, Мохамед С.А. Дискриминация и расови различия в здравеопазването: доказателства и необходими изследвания. J Behav Med.2009; 32 (1): 20-47.
12 Kawakami K, Dovidio JF, Moll J, Hermsen S, Russin A. Просто кажете не (на стереотипизирането): ефекти от обучението в отрицанието на стереотипните асоциации върху активирането на стереотипа. J Pers Soc Psychol.2000; 78 (5): 871-88.
13 Green AR, Carney DR, Pallin DJ, Ngo LH, Raymond KL, Iezzoni LI, et al. Неявно пристрастие сред лекарите и неговото предсказване на решения за тромболиза за черно-бели пациенти. J Gen Intern Med.2007; 22 (9): 1231-8.
14 FitzGerald C, Hurst S. Имплицитна пристрастност в здравните специалисти: систематичен преглед. BMC Med Ethics. 2017; 18 (1): 19.
15 май C, Allison G, Chapple A, Chew-Graham C, Dixon C, Gask L, et al. Оформяне на отношенията между лекар и пациент при хронични заболявания: сравнително проучване на сметките на общопрактикуващите лекари. Sociol Health Illn. 2004; 26 (2): 135-58.
16 Hill TE. Как клиницистите правят (или избягват) морални преценки на пациентите: последици от доказателствата за връзките и изследванията. Philos Ethics Humanit Med.2010; 5: 11.
17 Harris LT, Fiske ST. Дехуманизиране на най-ниското от ниското: невроизобразителни отговори на екстремни външни групи. Psychol Sci. 2006; 17 (10): 847-53.
18 Wheeler ME, Fiske ST. Контролиране на расовите предразсъдъци: социално-когнитивните цели засягат амигдалата и активирането на стереотипа. Psychol Sci. 2005; 16 (1): 56-63.
19 Stone J, Moskowitz GB. Несъзнателно пристрастие при вземането на медицински решения: какво може да се направи, за да се намали? Med Educ. 2011; 45 (8): 768-76.
20 White AA, 3rd, Logghe HJ, Goodenough DA, Barnes LL, Hallward A, Allen IM, et al. Самосъзнанието и културната идентичност като усилие за намаляване на пристрастията в медицината. J Расови етнически здравни различия. 2018; 5 (1): 34-49.
21 Holm AL, Rowe Gorosh M, Brady M, White-Perkins D. Разпознаване на привилегиите и пристрастията: Интерактивно упражнение за разширяване на личната осведоменост на доставчиците на здравни услуги. Acad Med. 2017; 92 (3): 360-4.
22 Burgess D, van Ryn M, Dovidio J, Saha S. Намаляване на расовите пристрастия сред доставчиците на здравни услуги: уроци от социално-когнитивната психология. J Gen Intern Med.2007; 22 (6): 882-7.
23 Федерална служба за обществено здраве (FOPH). www.hospitals4equity.ch, 2017.
24 Mansh M, Garcia G, Lunn MR. От пациенти към доставчици: промяна на културата в медицината към сексуални и полови малцинства. Acad Med.2015; 90 (5): 574-80.
Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/