Първична и болнична помощ - Част 1 Менопауза

DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2018.01736
Публикация: 09.09.2018
Prim Hosp Care Allg Inn Med.2018; 18 (09): 160-163

Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

Клиника по вътрешни болести, болница Zollikerberg, Zollikerberg

Менопаузата засяга всяка жена и отбелязва края на нейния репродуктивен живот. По-голямата част от жените изпитват симптоми на менопауза, които обикновено продължават около четири години. Поради резултатите от Инициативата за здравето на жените, публикувана през 2002 г., която съобщава за повишен риск от рак на гърдата, инфаркт, инсулт, дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия с хормонална терапия в постменопауза (ХЗТ), тя изпада в лоша репутация. През ноември 2015 г. се появиха ревизираните насоки на Националния институт за здравни грижи и Ендокринното общество, които потвърдиха ХЗТ като най-ефективната терапия за вазомоторни симптоми. Повишаването на качеството на живот надвишава риска от ХЗТ, ако лечението започне на възраст под 60 години или през първите десет години след началото на менопаузата. Част 2 ще обхване хипогонадизма.

определение

Началото на менопаузата се определя като времето дванадесет месеца след последната менструация; перименопаузата започва около четири години по-рано. Средно менопаузата започва около 50-годишна възраст. Преждевременната менопауза е загуба на функцията на яйчниците преди 40-годишна възраст. Менопаузалните симптоми засягат по-голямата част от всички жени и продължават около четири години, при една десета от жените до дванадесет години.

Симптоми

Спадът на половите хормони може да повлияе на физическото и емоционалното благосъстояние. Типични симптоми на пери- и менопаузата са вазомоторни симптоми като горещи вълни или нощно изпотяване, нарушения на съня, умора, загуба на коса, болки в ставите, колебания в теглото и настроението (раздразнителност до депресивно настроение), намалено либидо и сухи лигавици, както и повтарящи се инфекции на пикочните пътища. Дългосрочните промени, причинени от липсата на естроген, засягат костите (остеопения и пороза).

диагноза

Диагнозата се поставя чрез появата на вазомоторни симптоми и отсъствието на менструация, а не чрез кръвни изследвания. Измерването на FSH (фоликулостимулиращ хормон) не се препоръчва (с изключение на жени под 45-годишна възраст), тъй като FSH е пулсиращ хормон и има значителни колебания в нивото на естроген и прогестерон, така че измерените стойности не позволяват да се правят надеждни заключения.

История на хормонозаместителна терапия

Американската инициатива за здраве на жените (www.whi.org) има за цел да изследва ефектите на постменопаузалната хормонозаместителна терапия (ХЗТ), добавките с калций и витамин D и диетичните промени върху коронарната болест на сърцето, фрактурите, рака на гърдата и гърдата в различни проучвания За изследване на рак на дебелото черво. Над 161 000 жени в постменопауза на възраст от 50 до 79 години са били проследявани повече от 15 години. Първите резултати бяха публикувани през 2002 г. като част от междинен анализ. Той показва повишен риск от рак на гърдата, инфаркт, инсулт, дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия, което води до драстично спадане на предписанията на ХЗТ.

Резултатите обаче бяха анализирани повторно през следващите години. В първоначалния междинен анализ средната възраст на жените е 63 години, само 3,5% са на възраст 50-54 години. Когато резултатите бяха разделени по възраст и време от началото на менопаузата, картината беше различна. Ако ХЗТ започне на възраст под 60 години или в рамките на първите десет години след настъпването на менопаузата (благоприятен прозорец), положителните ефекти върху вазомоторните симптоми и по този начин качеството на живот преобладават, рисковете са ниски.

Текущо състояние: предимства и странични ефекти на ХЗТ

Настоящото състояние на ползите и рисковете от цял ​​екран ХЗТ при жените Илюстрация 1: Ползи и рискове от хормонозаместителна терапия ХЗТ. Съкращения: ИТМ = Индекс на телесна маса; Е = естроген; E + P = естроген + прогестерон; ИБС = коронарна болест на сърцето. Източник: Stuenkel CA, et al. Лечение на симптомите на менопаузата: Насоки за клинична практика на ендокринното общество. J Clin Endocrinol Metab. 2015 ноември; 100 (11): 3975-4011, с разрешение на Oxford University Press.

Вазомоторни и урогенитални симптоми

ХЗТ е най-ефективната терапия. В случай на симптоматична вагинална атрофия (сухота, сърбеж, флуор, диспареуния, вагинални инфекции), често е достатъчна локалната терапия с ниски дози естроген; ако ефектът е недостатъчен, може да се комбинира със системна ХЗТ.

Коронарна болест на сърцето

Комбинираното приложение на естроген-прогестаген, започващо в благоприятния прозорец, не увеличава сърдечно-съдовия риск или го увеличава минимално; монотерапията с естроген дори намалява риска от коронарна артериална болест (ИБС). Първичната профилактика на коронарна артериална болест не е индикация за ХЗТ.

Рак на гърдата

Рискът от рак на гърдата варира от жена до жена. Комбинираното приложение на естроген и прогестин може да увеличи риска от рак на гърдата, но рискът се увеличава, колкото по-дълго се приема ХЗТ. Съгласно насоките на NICE (Национален институт за здравни грижи и съвършенство) (Великобритания), честотата на рака на гърдата на 1000 жени в менопауза през 7,5 години комбинирана употреба на ХЗТ се увеличава с 5 (в рандомизирани проучвания) до 17 случая (в наблюдателни проучвания). Монотерапията с естроген не увеличава риска. Данните за безопасността на ХЗТ при преживели рак на гърдата са противоречиви, така че ХЗТ не се препоръчва. Въпреки това може да се обмисли в случай на неприемливо лошо качество на живот и неуспех на нехормонални алтернативи след консултация с лекуващия онколог.

Мозъчно-съдова болест (инсулт)

Рискът от инсулт се увеличава при комбинирана перорална ХЗТ; според насоките на NICE, честотата на 1000 жени в менопауза по време на 7,5 години комбинирана употреба на ХЗТ се увеличава с 6 (в рандомизирани проучвания) до 4 случая (в наблюдателни проучвания). При трансдермална ХЗТ рискът от инсулт не се увеличава, така че трансдермалната ХЗТ трябва да се предпочита при жени с по-висок основен риск.

Дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия

Рискът се увеличава и при двете заболявания. И тук рискът при трансдермална ХЗТ е по-нисък, отколкото при перорална ХЗТ, така че трансдермалната ХЗТ трябва да се предпочита (особено при жени с ИТМ> 30 kg/m 2).

Ракови заболявания

Рак на дебелото черво: Има намаление при ХЗТ.

Рак на белия дроб: има намаление при комбинирана ХЗТ.

Рак на ендометриума: Цялата естрогенна терапия предизвиква дозозависима стимулация на ендометриума, което увеличава риска от рак на ендометриума. Това увеличение се предотвратява чрез адекватно добавяне на прогестин, поради което жените с матка се нуждаят от системен прогестин или вътрематочна спирала.

Рак на яйчниците: рискът е леко увеличен при комбинирана ХЗТ. В съвместната група за епидемиологични изследвания на рак на яйчниците, абсолютният допълнителен риск за жени на възраст 50-54 години е 0,55 случая на 1000 жени на 5 години.

Фрактури

Жените с ХЗТ имат по-малко фрактури, използвайки го (16 до 23 по-малко фрактури на 1000 жени в менопауза).

Диабет тип 2

ХЗТ не се свързва с повишен риск от диабет тип 2, а напротив, предпазва.

Предпазни мерки/противопоказания

ХЗТ трябва да се обсъди добре, да се претегли с пациента и първо да се изясни, ако вагиналното кървене е неясно, състоянието след дълбока венозна тромбоза или белодробна емболия, рак на гърдата или ендометриума, ангина пекторис или състояние след инфаркт, неконтролирана хипертония и чернодробно заболяване. Често се прави мамография и, ако е необходимо, вагинален ултразвук преди започване на ХЗТ. В случай на много високи нива на психологически дистрес поради вазомоторни симптоми и неуспех на нехормонални терапии, ХЗТ може да се обмисли в определени случаи въпреки съществуващите рискови фактори.

ХЗТ за преждевременна менопауза или преждевременна яйчникова недостатъчност

В случай на преждевременна менопауза (менопауза преди 40-годишна възраст) или преждевременна яйчникова недостатъчност, ХЗТ винаги трябва да се дава за профилактика на остеопороза до средната възраст на менопаузата (в Швейцария ± 50 години).

Избор на препарат

След като сте решили ХЗТ, трябва да се отговори на двата въпроса дали пациентката все още има матката (хистеректомия да/не) и преди колко години е започнала менопаузата.

Важно е комбинираната терапия (естроген + прогестерон) винаги да се предписва, ако матката е налице. При хистеректомирани жени е достатъчна монотерапия с естроген.

Ако менопаузата е започнала преди по-малко от три години, се препоръчва последователна ХЗТ, тъй като в противен случай ще има повече междуменструално кървене, тъй като функцията на яйчниците все още не е прекратена напълно. Непрекъснато ХЗТ може да се предписва, ако менопаузата е била преди повече от три години.

Примери за препарати са изброени в таблица 1. Обикновено се започва с ниска доза. Ако има повишен риск от дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия, инсулт или наднормено тегло/затлъстяване, се препоръчва трансдермално, а не орално ХЗТ.

Ако пациентът е обезпокоен главно от гениталната атрофия със сухи лигавици и рецидивиращи инфекции на пикочните пътища, се прави опит за терапия предимно с локални препарати, преди да се използва системна ХЗТ.

Маса 1: Примери за добавки за ХЗТ на швейцарския пазар.
ХЗТ	Фамилия
Естроген + прогестерон последователно	устно	Climen ®, Cyclacur ®, Femoston ®, Novofem ®, Trisequens ®
	трансдермален	Estracomb TTS®, Sequidot®, Systen® Sequi
Естроген + прогестерон непрекъснато	устно	Activelle®, Angeliq®, Femoston® conti, Indivina®, Kliogest®
	трансдермален	Estalis ® TTS, Systen ® Conti
естроген	устно	Естрофем ®, Фемостон ® моно, Овестин ®, Прогинова ®
	трансдермален	Climara®, Divigel®, Estradot®, Oestrogel®, Sandrena®
Генитална атрофия	Blissel®, Estring®, Oestrogynaedron®, Ovestin®, Vagifem®
Загуба на либидо	Livial ® (тиболон)

Ако рискът е много висок, ако има противопоказания за ХЗТ или ако пациентът не иска да приема хормони, могат да се опитат фитоестрогени или други нехормонални терапии. Примерите са изброени в таблица 2.

Таблица 2: Примери за нехормонална фармакотерапия за симптоми на менопауза.
продукт	Фамилия
Фитоестрогени	Cimicifuga racemosa (черен кохош)
	соя
	червена детелина
	хоп
	мъдрец
Антидепресанти	SSRI: пароксетин, флуоксетин, циталопрам SNRI: венлафаксин
Невротрансмитери	Габапентин, прегабалин

Контроли

Препоръчваме да проверите ефективността и страничните ефекти на терапията за първи път след три месеца. Нередностите в кървенето са чести през първите три месеца от терапията, но ако продължават, трябва да се изключи хиперплазия на ендометриума или рак на ендометриума.

Ако пациентът отчете добър отговор и малко странични ефекти, тогава проверките веднъж годишно са достатъчни. Индикацията за ХЗТ трябва да се обсъжда ежегодно, особено след пет години употреба. По принцип не е необходимо или полезно да се ограничава продължителността на употребата на ХЗТ, ако тя е ефективна, при условие че пациентът е информиран за възможните дългосрочни последици от приема му (напр. Нарастващ риск от рак на гърдата).

заключение за практика

• Ако жената в менопауза има вазомоторни и други симптоми, които засягат качеството й на живот, може да се предпише ХЗТ, ако пациентът

Адрес за кореспонденция

Д-р мед. Сибил Колер
Болница Zollikerberg, Trichtenhauserstrasse 20
CH-8125 Zollikerberg
sibskohler [at] gmx.ch

литература

- Менопауза: диагностика и лечение. Насоки за NICE (NG 23), ноември 2015 г.

- Stuenkel, et al. Лечение на симптомите на менопаузата: Насоки за клинична практика на Ендокринното общество. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100 (11): 3975-4011.

Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/

---