Първична билиарна цироза (идиопатична)

Общ преглед

Първичната или идиопатична цироза е състояние, характеризиращо се с хронично и прогресивно възпаление на черния дроб. Точната етиология на това състояние остава неизвестна, въпреки факта, че то се изучава интензивно. В момента се смята, че това е автоимунно заболяване.

Тази патология е много важна, тъй като агресията, която упражнява върху паренхима, най-накрая се усложнява от жлъчната холестаза, причинена от разрушаването на малки и средни калибри на жлъчните пътища.
Тези промени в крайна сметка водят до необратимо нарушение на функцията на чернодробните клетки. Тъй като цирозата е последният стадий на заболяването, терминът първична билиарна цироза е малко противоречив.

Първичната билиарна цироза се среща по-често при жените през петото десетилетие от живота и симптомите могат значително да променят качеството на живот на пациентите и дори да са инвалидизиращи. Експертите изчисляват, че около 90% от пациентите са жени. Изглежда, че заболяването е по-често във Великобритания и скандинавските страни, като честотата му варира между 25-15 случая на 100 000 жители.

Прогнозата е силно повлияна от клиничния външен вид, резултатите от параклиничните изследвания на пациента, както и от нарушението на самата чернодробна функция. Пациентите могат да останат безсимптомни за дълго време, но ако заболяването е започнало и се пренебрегва и лечението не се прилага незабавно, пациентите могат да умрат за максимум 10 години.

Бъдете информирани за развитието на епидемията от коронавирус в Румъния! Защитете себе си и защитете другите, като следвате мерките за превенция, препоръчани от властите.

Съдържание на статията

причини

Точната причина за това състояние засега остава неизвестна, но има много индикации, които подкрепят неговия автоимунен характер.

Най-важните такива индекси са представени от:
- Наличие на аномалии на хуморалната и клетъчната имунна система (особено повишената концентрация на Ig M имуноглобулини);
- Циркулиращи автоантитела, особено антимитохондриални и антинуклеарни автоантитела;
- Образуване на чернодробни и лимфни възли грануломи (последните, разположени главно в локарегионалните лимфни възли);
- Асоциация с други автоимунни заболявания (автоимунен тиреоидит, склеродермия, сух кератоконюнктивит, феномени на Рейно).

Въпреки че причината остава неясна, са идентифицирани различни рискови фактори, като например:

1. Генетичното поле
Роднини от степен 1 на пациенти с идиопатична билиарна цироза имат много висок риск от развитие на заболяването.

2. Персистираща инфекция с Enterobactericaee
Пациентите с първична билиарна цироза имат много по-висока честота на инфекции на пикочните пътища с грам-отрицателни микроби.

3. Възраст и пол
Жените между 40 и 60 години са особено засегнати.

Патогенният процес се характеризира с трайно разрушаване на малките и средните жлъчни пътища. Веднъж унищожени, вече не могат да бъдат регенерирани или процесът на замяната им е неефективен. Прекият резултат от разрушаването на каналите е нарушаването на интрахепаталния поток на жлъчката и задържането на токсични вещества, които се отделят през жлъчката. Ако настъпи това задържане, черният дроб страда допълнително, тъй като токсичните продукти също влияят както върху структурата, така и върху функцията на хепатоцита.

Запушването на жлъчния поток за дълъг период причинява чернодробна цироза. Това от своя страна може да доведе до редица други заболявания и усложнения, най-сериозният от които е хепатоцелуларен карцином.

симптоми

Симптомите започват прогресивно. Идиопатичната билиарна цироза няма насилствени или твърде сугестивни (специфични) прояви, а по-скоро са системни и общи промени.

Най-често срещаните включват:
- Коремна болка, особено в десния хипохондриум или в целия десен коремен фланг;
- Хепатомегалия (среща се при 25% от пациентите);
- ксантелазма;
- Жълтеница (появява се при 10%);
- стеаторея;
- Астения;
- сърбеж;
- Сухи синдроми (ксерофталмия, ксеростомия).

От тях специалистите смятат, че астенията и сърбежът са сред най-често срещаните и постоянни.

Астенията се среща при над 70% от пациентите и обикновено е първият симптом, който привлича вниманието им. Това може да бъде много важно и кара пациента да намали ежедневните си дейности. В резултат ефективността му намалява и той рано или късно отива на лекар, за да диагностицира и да назначи специализираното лечение. В някои случаи астенията може да бъде свързана с депресивно или обсесивно компулсивно разстройство.

Причината за астения в клиничната картина на пациенти с първична билиарна цироза не е напълно изяснена, но специалистите смятат, че тя е причинена от нарушен нитемерален ритъм, който се появява при това заболяване (пациентът има безсъние и е постоянно сънлив през деня). Няма обаче връзка между тежестта на умората и степента на чернодробния патоген.

Сърбежът е симптом, който се появява при 55% от пациентите, а в 10% от случаите е много интензивен и причинява драскащи лезии, които могат да станат суперинфектирани, което води до развитие на инфекции и локо-регионални усложнения.

Параклиничната картина при автоимунни чернодробни заболявания

Издаване на медицински освобождавания от уроци по физическо възпитание и спорт за ученици и студенти

Как фармацевтите ви помагат, когато се сблъскате със здравословен проблем?

Параклинични изследвания

От пациентите с първична билиарна цироза приблизително 25% се диагностицират след рутинни изследвания, извършени или за диагностициране на други заболявания, или за извършване на годишната медицинска оценка.

Ако обаче пациентът има симптоми, които определят представянето му пред лекаря, разследването започва с анамнезата, която трябва да бъде съсредоточена върху въпросите за появата на симптомите, тяхното естество и развитие във времето и след това пациентът трябва да бъде физически прегледан.

Резултатите, получени при физическия преглед, зависят от еволюционния стадий на заболяването. В ранните етапи няма значителни или специфични промени в тялото, но с напредването на заболяването има кожни промени, ожулвания, ксантелазми и специфични признаци на някои чернодробни заболявания, като:
- хепатомегалия;
- Хиперпигментация на кожата и лигавицата;
- спленомегалия;
- Жълтеница на кожата;
- Стигмати на хронична цироза: палмарен еритем, асцит, периферен оток, загуба на мускули.

Параклиничните изследвания, извършвани върху пациенти, се ръководят от информацията, съдържаща се в анамезата и общия физически преглед и се състоят от:

1. Проучвания на черния дроб
Възможно е да възникнат повишени нива на чернодробните ензими AST и ALT, както и гама глутамил транспептидаза и алкална фосфатаза.

2. Определяне нивото на холестерола и липопротеините
Те изглеждат високи, особено фракцията HDL (липопротеин с висока плътност).

3. Изследване на маркери за възпаление
Скоростта на утаяване на червените кръвни клетки (ESR), фибриноген и PCR могат да бъдат увеличени.

4. Имунни анализи с определяне на автоантитела
Специфично за идиопатичната билиарна цироза е наличието на антимитохондриални автоантитела. Те се срещат при над 90-95% от пациентите. Те са антитела, насочени срещу различни компоненти на хепатоцита, главно срещу митохондриите. Могат да се появят и антинуклеарни антитела (приблизително 50% от пациентите са положителни).

5. Образни изследвания
Те могат да се извършват, за да се изключат други причини за билиарна обструкция и са представени главно чрез ултразвук, компютърна томография (CT) и ядрено-резонансна томография (MRI).

Параклиничните анализи и изследвания също са много важни за диференциалната диагноза. Включва заболявания като: автоимунен хепатит, първичен склерозиращ холангит, саркоидоза, жлъчна обструкция.

Определената диагноза при първична билиарна цироза трябва да бъде установена и потвърдена чрез перкутанна или лапароскопска чернодробна биопсия. След анализ на тъканния фрагмент може със сигурност да се установи, че става дума за идиопатична билиарна цироза, може да се инсценира заболяването и да се оцени прогнозата на пациента.

От хистопатологична гледна точка първичната билиарна цироза се характеризира с несупуративен деструктивен холангит на малките интерлобуларни жлъчни пътища, лимфоцитна инфилтрация и поява на перидуктални грануломи. Чернодробната фиброза и цироза също се появяват в късни етапи, с необратима модификация на функционалната архитектура на черния дроб.

След биопсията се установява еволюционният етап на заболяването, което е много важно при уточняване на прогнозата на пациента.

Първичната билиарна цироза има 4 етапа на еволюция, както следва:

Етап 1 - се характеризира с аномалии на жлъчните пътища.
Етап 2 - има перидуктална фиброза (около каналите).
Етап 3 - присъстват множество фиброзни прегради и активен възпалителен процес.
Етап 4 - появяват се фиброзни възли, възпалението е в различни етапи на еволюция и накрая настъпва цироза.

Тъй като болестта прогресира до цироза, може да има повишаване на билирубина, удължаване на протромбиновото време и намаляване на концентрацията на албумин. Постоянният растеж и поддържане на билирубин е много полезен показател за трансплантация на черен дроб.

Лечение

Първичната билиарна цироза все още няма специфично лечение. Терапията има за цел да осигури облекчаване на симптомите и да предотврати (или забави) развитието на болестта и появата на усложнения.

Най-важното лекарство, използвано за предотвратяване на усложнения, е урсодезоксихолевата киселина. Изглежда, че при пациенти с болест, диагностицирана в ранните етапи, това лекарство е успяло да забави еволюцията и е подобрило както клиничната, така и параклиничната картина. Ефективността на лекарството обаче е спорна, ако се прилага в напреднали стадии (цироза).

Други лекарства, използвани за лечение на идиопатична билиарна цироза, включват:

1. Имуносупресори
Те инхибират имунните реакции, които медиират патогенния процес

2. Метотрексат
Изглежда, че подобрява еволюцията на болестта. Той е противопоказан при пациенти с анамнеза или активна консумация на алкохол, със синдроми на чернодробна недостатъчност и имунодефицит, както и такива с бъбречна недостатъчност и кръвни дискразии (анемия, тромбоцитопения, левкопения, хипоплазия на костния мозък). Лечението трябва да се следи внимателно, тъй като съединението има изразена бъбречна, хематологична, стомашно-чревна белодробна и нервна токсичност.

3. КортикостероидиПремахва симптомите и подобрява биологичния профил на пациента. Преднизон се препоръчва, но терапията с кортикостероиди трябва да се избягва, ако пациентът вече има драскотини с риск от вирусна, гъбична, бактериална суперинфекция, тъй като тези вещества значително намаляват способността на организма да се бори с инфекциите, независимо от етиологичния агент.

Много важен етап от лечението е облекчаването и отстраняването на сърбеж, тъй като може да причини значителни усложнения. В много случаи сърбежът е огнеупорен към лечението и значително намалява качеството на живот на пациента. Лекарствата от първа линия са антихистамини, особено в ранните етапи и особено при сърбеж с умерен сърбеж. Те обаче трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с явна цироза и придружаващи признаци на енцефалопатия, тъй като тези вещества могат допълнително да потиснат нервната функция.

Други лекарства, полезни в борбата с сърбежа, са:

Специалистите също препоръчват, особено жените в постменопауза и всички пациенти като цяло, да водят по-активен живот, да спортуват редовно, за да предотвратят остеопороза.

Консултирайте се със специалист

Пациентите се съветват да потърсят помощта и съвета на специалист, ако забележат признаци и симптоми на чернодробно заболяване: болка в десния фланг, обезцветяване на кожата и лигавиците (пожълтяването им), повтарящо се кървене.
Пациенти с неспецифични симптоми също трябва да бъдат насочени към специалист:
- отслабване;
- астения, хронична умора;
- загуба на мускули;
- умствено объркване;
- хематемеза (повръщане с кръв), мелена;
- сърбеж (който няма други причини и не изчезва бързо или не се подобрява с просто лечение).

усложнения

Цирозата в крайна сметка може да изисква трансплантация на черен дроб. Без него пациентите могат дори да умрат, защото чернодробната функция е необратимо загубена.

Други усложнения могат да включват:
- Повтарящо се кървене;
- Чернодробна енцефалопатия;
- Хидроелектролитични дисбаланси;
- Бъбречна недостатъчност или бъбречна тубулна ацидоза (поради появата на медни перитубуларни отлагания);
- малабсорбция;
- недохранване;
- Остеодистрофия и остеопороза (среща се при 1/3 от пациентите);
- Хиперхолестеролемия и хиперлипидемия (срещат се при 85% от пациентите);
- Хипотиреоидизъм, васкулит, автоимунна тромбоцитопения;
- Хепатоцелуларен карцином - среща се при приблизително 6% от пациентите с прогресираща цироза, нелекувани или агресивни форми.

прогноза

Прогнозата за пациенти с диагноза първична билиарна цироза е запазена. Ако не се започне правилно лечение, повечето пациенти имат индикация за чернодробна трансплантация след около 7 години. Понастоящем прогнозата може да бъде оценена според определени резултати и индекси, но също така в зависимост от нивото на серумния билирубин.
Счита се, че ако билирубинът се поддържа постоянен над 2 mg/dl, степента на преживяемост не надвишава 4 години и половина. Ако е над 6 mg/dl, степента на преживяемост е около 2 години, а ако надвишава 10 mg/dl, пациентът няма продължителност на живота повече от година и половина.