Простатит и синдром на мъжка тазова болка
Диагностика и терапия
Простатит и синдром на мъжката тазова болка: диагностика и лечение
Вагенлехнер, Флориан М.Е.; Naber, Kurt G .; Bschleipfer, Томас; Брдлер, Елмар; Вайднер, Волфганг
Симптомите на простатитния синдром се срещат при около 10% от всички мъже (1). Честотата на бактериалния простатит обаче е само 7% (2). При всички останали симптоматични пациенти може да се предположи синдром на възпалителна или невъзпалителна болка в таза, въпреки че не във всички случаи простатата участва в това заболяване. Асимптоматичният простатит почти винаги се открива хистологично при резекции на простатата или биопсии при пациенти с доброкачествена простатна хиперплазия (3) или рак на простатата (4). Все още не е ясна честотата на простатит при безплодие.
Целта на този преглед е да покаже смислено управление на сложния простатен синдром. За тази цел авторите извършиха селективно търсене на литература в "Medline" и "Pubmed" и се позоваха на наскоро публикуван консенсусен доклад за международното сътрудничество по простатит по тази тема (1).
Дефиниции
Синдромът на простатита е разделен на четири категории според класификацията на Националния здравен институт (NIH) (5).
Остър бактериален простатит (АБП), категория I
ABP се характеризира с тежки обструктивни и иритативни симптоми на долните пикочни пътища, болка в областта на простатата и остра бактериална инфекция на пикочните пътища (UTI) със системно участие.
Хроничен бактериален простатит (CBP), категория II
CBP се причинява от хронична бактериална инфекция на простатата със или без симптоми на простатата. Същият бактериален патоген често се открива в повтарящи се UTI.
Хроничен простатит/синдром на хронична тазова болка (CP/"синдром на хронична тазова болка", CPPS), категория III
CP/CPPS се разделя на запалим CP/CPPS (категория IIIa) и незапалим CP/CPPS (IIIb). CP/CPPS се характеризира с хронична тазова болка, а често и с проблеми с уринирането без данни за инфекция на пикочните пътища.
Асимптоматичен простатит, категория IV
При асимптоматичен простатит може да се докаже възпаление на простатата, без пациентът да съобщава за симптоми или оплаквания в тази област.
Етиология и патогенеза
Остър бактериален простатит
АБП е тежка системна инфекция. Може да възникне спонтанно (90% от случаите) или след манипулация на урогениталния тракт (6). Патогените са Escherichia coli, други ентеробактерии, ентерококи и понякога Pseudomonas aeruginosa. Усложненията на АБП са остра задръжка на урина, епидидимит, абсцес на простатата, уросепсис и CBP. Развитието както на уросепсис, така и на CBP може да бъде предотвратено чрез навременна, ефективна терапия. Абсцес на простатата се развива в около 3% от всички случаи, при което АБП след манипулация води до абсцес значително по-често от спонтанния АБП (6).
Хроничен бактериален простатит
5 до 10% от пациентите с диагноза синдром на простатит имат CBP (1). Често срещан спусък за това е инфекция на пикочните пътища. Спектърът на патогените включва сложни инфекции на пикочните пътища с грам-отрицателни и грам-положителни бактерии, като последните често се срещат само преходно. Както се демонстрира при експерименти с животни, хроничната инфекция образува биофилм в ацините на простатата, т.е. патогените са там като колонизиращи звена със специфични характеристики на растеж in vivo (7).
Асимптоматичен простатит
Хроничното възпаление може не само да повлияе отрицателно на параметрите на сперматозоидите чрез освобождаване на реактивни кислородни видове, но също така да предизвика увреждане на други клетъчни стени и ДНК на епителните клетки на простатата и по този начин дори да допринесе за развитието на новообразувания на простатата (4). Серумният PSA ("специфичен за простатата антиген") може да бъде увеличен и да се нормализира с намаляването на възпалението (8).
диагноза
Препоръчителната оценка на синдрома на простатита е im Клетка 1 (gif ppt), както и в Графика 1 (gif ppt), 2 (gif ppt) и 3 (gif ppt) показано (1).
Остър бактериален простатит
Острият бактериален простатит (NIH категория I) е остра клинична картина, която се характеризира със силна болка в перианалната област, треска и студени тръпки. Има дизурични и полякизурични оплаквания, които могат да завършат със задържане на урина. Възможни са абсцеси на простатата или развитие на уросепсис като най-тежката форма на усложнение (1). Микробиологичната диагноза на АБП се извършва чрез откриване на патогените в средата на урината. Масажът на простатата е противопоказан. Като серумен маркер редовно се увеличават стойностите на PSA, които намаляват след антибиотична терапия. Трансректалният ултразвук на простатата (TRUS) трябва да се направи, за да се изключи абсцес на простатата.
Ако има признаци на проблеми с обструктивната микция, трябва да се извърши диагноза, като се използва урофлоуметрия и остатъчна урина и, ако е необходимо, цистоманометрия. Не се препоръчват цистоскопия, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс на простатата (1). Диференциалната диагноза включва заболявания на ректума, външните гениталии, уретрата и пикочния мехур, тъй като има смущения между инервацията на други тазови органи и нервното снабдяване на простатата (15).
Асимптоматичен простатит
Безсимптомният простатит се диагностицира случайно, например по време на разследването на безплодие или рак на простатата. За хистологичната диагноза „простатит“ трябва да се използва стандартизирана класификация на „Международната мрежа за простатит“ (16). Дали хистологично манифестираният хроничен простатит с данни за възпалителна пролиферативна атрофия може да се развие в карцином на простатата, в момента е обект на разгорещена научна дискусия (4, 17).
терапия
Препоръчваното лечение за синдром на простатит е im Каре 2 (gif ppt), както е показано на графики 1, 2 и 3 (1).
Остър бактериален простатит
Антибиотичната терапия започва емпирично. Най-ефективните антибиотици за чувствителни бактерии са флуорохинолоните.След определяне на резистентността, целевата перорална антибиотична терапия трябва да продължи най-малко 2 до 4 седмици. Честотата на рецидиви на АБП е около 13% (6). Алфа-рецепторните блокери трябва да се използват за остатъчна урина; за задържане на урина трябва да се постави катетър за еднократна употреба или постоянен (надпубисен). Абсцес на простатата трябва да се лекува интервенционално (пункция, дренаж) най-малко от размер 1 cm. Тези препоръки се основават на международен консенсус (1).
Хроничен бактериален простатит
Поради сравнително доброто им проникване в простатата, флуорохинолоните са предпочитаните антибиотици в терапията на CBP и трябва да се прилагат за период от 4 седмици. За резистентни на флуорохинолон патогени се препоръчва терапия с ко-тримоксазол в продължение на 3 месеца (1).
В случай на повтарящ се CBP, можете или да лекувате всеки епизод с антибиотици, или да провеждате непрекъсната антибиотична профилактика в продължение на поне 6 месеца. Хирургични процедури като трансуретрална резекция на простатата (TURP) и радикална простатектомия трябва да се разглеждат като „ultima ratio“ или да се обсъждат за лечение на съпътстваща обструкция (TURP) (1, 18). Резултатите от избрани изследвания са в Таблица 3 (gif ppt).
Синдром на хронична тазова болка
Поради дискутираната функционална обструкция като една от причините, терапията с алфа-рецепторни блокери е от голямо значение. Препоръчва се терапия за поне 6 месеца, тъй като това води до понижаване на регулацията на алфа рецепторите в простатата (1). Мускулни релаксанти могат да се използват, ако има данни за функционално нарушение в мускулите на тазовото дъно. В момента се изследва интрапростатичното инжектиране на ботулинов токсин А при тези пациенти (19) и би могло да осигури нов терапевтичен подход.
Друга патогенетична хипотеза е хроничната инфекция с бактерии, които е трудно да се открият и не могат да бъдат култивирани.При пациенти, които не са лекувани с антибиотици с CP/CPPS IIIa, опитът за терапия с флуорохинолони, както и с CBP, е оправдан (1). Ако няма подобрение на симптомите в рамките на две седмици, антибиотичната терапия не трябва да продължава.
Нестероидните противовъзпалителни вещества (НСПВС) инхибират синтеза на простагландини, като инхибират циклооксигеназата и по този начин имат благоприятен ефект върху възпалението на простатата (20). Ако болката е на преден план на симптомите, следователно могат да се добавят НСПВС. Някои фитотерапевтични средства могат да се разглеждат като алтернативи поради сходните им ефекти, въпреки че повечето от тези вещества все още не са адекватно оценени в клинични проучвания (1). При силна болка са показани аналгетици с други механизми на действие (напр. Централни). Ако нарушенията на микцията с императив за уриниране в смисъл на раздразнителен пикочен мехур са на преден план, антихолинергиците могат да се използват за симптоматично лечение.
При пациенти, при които не могат да бъдат демонстрирани бактериални и възпалителни находки, но които имат симптоми на CP/CPPS, клиничната картина често се класифицира като психосоматична (21). Диагнозата на соматоформно разстройство трябва да бъде внимателно претеглена при диференциалната диагноза. Това трябва да се направи в тясно сътрудничество с уролога. В тези случаи трябва да бъдат очертани съпътстващите депресивни симптоми, които се диагностицират и лекуват в допълнение към действителните симптоми на простатит. Сексуалните проблеми в партньорството се появяват по-често със значителни ефекти върху двойката (22).
Физическите възможности като повтарящи се масажи на простатата или методи за прилагане на енергия към простатата не са достатъчно основани на доказателства и следователно са противоречиви.
Ако има анатомични промени в простатата, които причиняват инфравезикална обструкция (напр. Кисти), трябва да се използват процедури за хирургична деобструкция.
Резултатите от избрани плацебо-контролирани проучвания са в Таблица 4 (gif ppt).
Асимптоматичен простатит
Според настоящата доктрина пациентите с асимптоматичен простатит не се нуждаят от допълнителна диагноза или терапия (1). Въпреки това има редица клинични ситуации, при които могат да бъдат посочени допълнителни мерки:
- Безсимптомният простатит в много случаи е свързан с повишаване на PSA (23). Медикаментозната терапия (антибиотици, нестероидни противовъзпалителни лекарства) изглежда намалява PSA в тези случаи (8). Понастоящем обаче в такава ситуация не може да се направи без допълнителна биопсия, за да се изключи рак на простатата.
- Ролята на асимптоматичния простатит при диагностицирането на безплодие не е изяснена. Има редица индикации, че простатитът може да повлияе отрицателно на параметрите на еякулата (24). Съответно, антибиотичното или противовъзпалителното лечение също може да подобри параметрите на еякулата (24).
- При диагностицирането на хемоспермия, по-младите пациенти (