ПРОГНОЗИЧНАТА СТОЙНОСТ НА РАЗЛИЧНИТЕ ПЛАЗМЕННИ ПАРАМЕТРИ ПРИ ПУЛМОНАЛНА АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТЕНЗИЯ -
1 ПРОГНОЗИЧНАТА СТОЙНОСТ НА РАЗЛИЧНИТЕ ПЛАЗМЕННИ ПАРАМЕТРИ ПРИ ПУЛМОНАЛНА АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТЕНЗИЯ Встъпителна дисертация за придобиване на степен доктор по медицина в Медицинския факултет на Университета Юстус Либиг в Гисен, представена от Мелани Там, родена. Хебърлинг от Useen Gießen 2012
2 От Медицинска клиника и поликлиника II на Центъра за вътрешни болести Директор/ръководител: проф. Д-р мед. Вернер Зегер от Университетската клиника Gießen und Marburg GmbH, сайт на Gießen Експерт: проф. Д-р Х. Олшевски Рецензент: проф. Д-р Х. Ренц Ден на спора:
3 Трябва да се отбележи, че от съображения за по-добро писане и четливост изричното споменаване на двете форми на пола е пропуснато в полза на родовия мъжки род. Разбира се, от това не трябва да се извежда оценъчен акцент. 3
4 Съдържание Страница I. Въведение. 7 I.1 Белодробна хипертония. 7 I.1.1 Определение, класификация и история. 7 I.1.2 Физиология и патофизиология I.1.3 Клиника по белодробна хипертония I.1.4 Диагностика на белодробна хипертония I.1.5 Възможности за терапия I лекарствени терапии I хирургични/интервенционални терапии I.2 Представяне на изследваните плазмени параметри I.2.1 Натриуретични пептиди I.2.2 Тропонин Т I.2.3 Високочувствителен С-реактивен протеин (hscrp) . 22 I.2.4 Пикочна киселина I.3 Стойност на плазмените параметри I.4 Изследователски въпрос/цел на работата II. Методология II.1 Структура и процедура на изследване на десния сърдечен катетър II.2 В и критерии за изключване II.2.1 критерии за включване II.2.2 критерии за изключване II.3 определяне на плазмените параметри II.3.1 BNP - определяне на Кентавър II.3.2 определяне на тропонин Т на Roche Elecsys 1010 и II.3.3 hscrp - определяне на Hitachi
5 II.3.4 Пикочна киселина - определяне на Hitachi II.4 Статистика II.4.1 Обща и аналитична статистика III. Резултати III.1 Антропометрични данни III.2 Хемодинамика III.3 Параметри на плазмата III.4 Данни за оцеляване III.4.1 Графи на Каплан-Майер за времето на оцеляване съгласно групи III.5 ROC анализи и Каплан-Майер на плазмените параметри III.5.1 Сравнение на общите и IPAH група III.5.2 Сравнение с представителен хемодинамичен параметър (SvO2) 57 III.6 Регресивни анализи на Cox III.7 на плазмените параметри с хемодинамиката III.7.1 en в общата група III.7.2 en в групата на IPAH III.7.3 en в рамките на групата APAH III.7.4 en в групата на CTEPH III.7.5 Графично представяне на en в групите 67 III Графично представяне на en в общата група III Графично представяне на en в групата на IPAH III en на APAH и CTEPH Група IV Дискусия IV.1 Цел и обобщение на най-важните резултати и значението на отделните параметри на плазмата IV.2 Ограничения на настоящата работа IV.3 Прогнози и диагностични и терапевтични последици z . 79 V. Резюме
6 VI. Библиография VII. Приложение VII.1 Списък на фигури VII.2 Списък на таблици VII.3 Списък на съкращенията VII.4 Благодарности VII.5 Декларация I. Въведение 6
8 1. Белодробна артериална хипертония (PAH) 1.1 Идиопатична (IPAH) 1.2 Наследствени (HPAH) BMPR2 мутации ALK1, ендоглинови мутации (със и без наследствена хеморагична телеангиектазия) Неизвестни мутации 1.3 Причинени от лекарства или токсини 1.4 Свързани (APAH) с: Болести на съединителната тъкан ХИВ инфекция Портална хипертония Вродени сърдечни дефекти Шистозомиаза Хронична хемолитична анемия 1.5 Персистираща белодробна хипертония на новороденото 1.6 Белодробна вено-оклузивна болест (PVOD) и/или белодробна капилярна хемангиоматоза (PCH) 2. Белодробна дисфункция в резултат на хронична хронична болест на ляво сърце 2.2 лев 2.3 Клапни заболявания 3. Белодробна хипертония в резултат на белодробни заболявания и/или хипоксия 3.1 Хронични обструктивни белодробни заболявания 3.2 Интерстициални белодробни заболявания 3.3 Други белодробни заболявания със смесен рестриктивен/обструктивен модел 3.4 Нарушения на дишането, свързани със съня 3.5 Алвеоларен хиповент илационни синдроми 3.6 Хроничен престой на голяма надморска височина 3.7 Малеволенции 4. Хронична тромбоемболична белодробна хипертония (CTEPH) 5. Белодробна хипертония с неясен или многофакторен механизъм 8
17 Фигура 1: От гена BNP до молекулата (процес на разцепване на BNP) Когато се определя BNP, се записва самият активен сърдечен хормон. В организма BNP се свързва с клетъчните рецептори (NPR-A и NPR-C). Тези рецептори са транс-мембранни рецептори, свързани с гуанилил циклаза (GC), които разцепват гуанилат трифосфат (GTP) до цикличен 3,5 гуанозин монофосфат (cgmp), вътреклетъчен втори носител. Това увеличение на cgmp води до вазодилатация, инхибиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (RAAS) и активиране на симпатиковата система. Изглежда обаче, че има горна граница, над която няма допълнително нарастване на cgmp въпреки увеличаването на стойностите на BNP. Това може да обясни защо прекомерно повишените стойности на BNP са свързани с ясна прогресия на основното заболяване и лоша прогноза 54. Винаги, когато клетките на сърдечния мускул се разтегнат, те естествено отделят тези две вещества (BNP и NT-proBNP). Прекалено голямо разтягане се случва или когато сърцето трябва да изпомпва срещу голямо съпротивление (напр. 17
20 Фигура 2: Структура и функция на тропонините Тропонин Т (TNT) е специфичен маркер за увреждане на сърдечния мускул, както на лявата, така и на дясната камера. Все още не е напълно изяснено дали повишените стойности на TNT, измерени с конвенционалните анализи, са основно резултат от некроза на миокарда или вътреклетъчно разграждане на тропонин поради прекомерно повишени калциеви йони дори в претоварени миокардни клетки 64, 65. Също така беше възможно да се покаже че TNT е маркер за субклинично увреждане на миоцитите, когато сърдечната недостатъчност изглежда компенсирана 63, 66, 67, както и маркер за мускулна хипертрофия 68. Повишените серумни стойности за тропонин също могат да се използват като маркер за лоша прогноза извън острия коронарен синдром [Таблица 2] 67, 69,