Прогноза за майката и плода на бременност, усложнена от вторична билиарна цироза - преглед ал
Изход на майката и плода при бременност, свързана със вторична билиарна цироза - преглед на литературата и доклад за случая
Първо публикувано: 07 май 2018 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Пери.2.1.2018.1652
Резюме
Обобщение
Управлението на бременната жена с чернодробно увреждане е истинско предизвикателство за сложния екип от акушер, гастроентеролог, неонатолог и хематолог. Физиологичните промени в чернодробните биомаркери, които могат да възникнат по време на бременност, ще допринесат за основното увреждане, което може да доведе до декомпенсация. Физиологичните и патофизиологичните механизми, чрез които тези промени се появяват, се дължат или на повишено производство на плацента (алкална фосфатаза, алфа-фетопротеин), или на въздействието на хемодилуцията върху майчиния организъм (албумин, хемоглобин). Маркерите за билирубин, трансаминази, протромбин и холестаза не показват физиологични промени по време на бременност (1), това са признаци на повишено увреждане на черния дроб.
Чернодробното увреждане по време на бременност включва широк спектър от прояви, както по време на бременност, така и след раждането, които променят чернодробните функционални тестове, с наличие на хепатобилиарна дисфункция и това може да се установи при 3% до 10% от бременностите. Увреждането на черния дроб се класифицира като индуцирани от бременността заболявания, като мастна чернодробна бременност или интрахепатална холестаза на бременността, съществуващи бременни заболявания, които могат да имат огнище, като автоимунен хепатит, болест на Уилсън и заболявания, които не са свързани с бременността, но които могат да засегнат бременната жена, като остър вирусен хепатит.
Диагностиката на чернодробно заболяване по време на бременност е трудна и изисква потвърждаване на биоклиничните данни с клинични и параклинични данни. Признаците и симптомите често са неспецифични, състоящи се от жълтеница, повръщане, гадене и коремна болка. Сред вече съществуващите заболявания, които могат да причинят дисбаланс на чернодробната функция, споменаваме: цироза и портална хипертония, автоимунен хепатит, първична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит, болест на Уилсън, хроничен вирусен хепатит В или С, синдром на Budd Chiari, вирусен хепатит Е, с херпес цитомегаловирус, алкохолен хепатит. А сред болестите, индуцирани от бременността, които могат да доведат до променена чернодробна хомеостаза, сред най-честите причини са: мастен черен дроб на бременността, прееклампсия, еклампсия, HELLP синдром (хемолиза, високи трансаминази, ниски тромбоцити), интрахепатална холестаза на бременността и хиперемия (2) .
Атрезията на жлъчните пътища е рядко идиопатично новородено състояние, характеризиращо се с унищожаване както на интрахепатални, така и на екстрахепатални жлъчни пътища, което променя чернодробната функция и може да прогресира до чернодробно разрушаване с развитието на вторична билиарна цироза. Обикновено се среща често като изолирано състояние (90%), без да се свързват други вродени малформации. Отчетената честота в Европа варира между 1/14000 и 1/20000 живородени (3.4). Еволюцията на тази патология е насочена към пълното заличаване на лумена на екстрахепаталните жлъчни пътища с прогресиращо възпаление на интрахепаталните канали (5,6). Има изследвания, които предполагат, че процесът започва в началото на вътрематочния живот. По този начин, антенаталният ултразвук позволява откриването на подгрупа от билиарна атрезия, която е придружена от промени в кистозния канал и екстрахепаталните канали (7) .
Приблизително 10% от случаите имат други вродени аномалии: полиспления, аспления, situs inversus, отсъствие на долната куха вена и предуоденалната портална вена, за които е установен терминът Biliary Atresia Splenic Malformation (BASM) (BASM - Biliary Atresia Splenic Malformation) ( 8.9). Всички пациенти с атрезия на жлъчката имат степен на жълтеница. Диагнозата се установява чрез тестване на чернодробната функция - повишен серумен билирубин, намален албумин, обръщане на съотношението албумин/глобулин в напреднали случаи, алкална фосфатаза и повишени трансаминази. Образните изследвания, ултрасонографията и ултразвуковата чернодробна биопсия са много полезни, а при двусмислени случаи ERCP (10,11) .
Има две възможности за управление на тази патология:
- изкушение за запазване на черния дроб чрез процедура на Касай - хепатопортоентеростомия с Y á la Roux цикъл за възстановяване на жлъчния поток към червата и избягване на тежко чернодробно увреждане (при 80% от пациентите жълтеница отзвучава) или
- чернодробна трансплантация, ако процедурата по Kasai не възстанови жлъчния поток и възникнат животозастрашаващи усложнения (12). Най-голямото откритие в хирургията на билиарна атрезия е направено през 1959 г., когато Морио Касаи, японски лекар, съобщава за голям успех в възстановяването на жлъчния поток. Първо описан от Kasai и по-късно модифициран от други, етапите на портоентеростомия започват с напречен разрез в горната част на корема, холангиография, ако е необходимо, както и чернодробна биопсия.
След като се установи диагнозата билиарна атрезия, черният дроб трябва да бъде напълно мобилизиран извън коремната кухина, за да се осигури максимална експозиция на порталната вена и достъп за цялостно дисекция. Изрязват се жлъчният мехур, кистозният канал и екстрахепаталният жлъчен канал. След това се анастомозира дълъг цикъл на червата, приблизително 40 cm, Roux-en-Y (13,14). Описани са редица лекарства за подобряване на следоперативните резултати. Например, има анекдотични и неконтролирани проучвания, които предполагат ползата от кортикостероидите (15,16), урсодезоксихолевата киселина (16) и дори китайските билки (17). Никой обаче не е доказал ефикасност в доказана медицина. Двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване с използване на следоперативен преднизолон (2 mg/kg/ден) показва намаляване на изходните нива на билирубин, но няма значителни разлики в намаляването на жълтеница или необходимостта от чернодробна трансплантация (18) .
Представяме случая на 19-годишна бременна жена, GI, IP, бременност от 35 седмици по време на хоспитализация, с жив плод, черепно предлежание, непокътнати мембрани, известни с атрезия на жлъчните пътища, оперирани на 1,5-месечна възраст (операция Kasai), с детска чернодробна цироза, портална хипертония, хиперспленизъм, автоимунен хипотиреоидизъм, вторична тромбоцитопения, които са представени в нашата клиника за наблюдение на рискова бременност и раждане.
Диагнозата чернодробна цироза е установена в Педиатричната клиника на Клиничния институт Фундени през 2002 г. като вторична спрямо жлъчната атрезия. Въпреки че по време на хоспитализация тя е стабилна и компенсирана, ние уточняваме, че пациентът е в списъка на чакащите за чернодробна трансплантация от 5-годишна възраст.
Пациентът се наблюдава гастроентерологично от детството за хепатоцитолиза, холестаза и хиперспленизъм с тромбоцитопения. Наблюдавана е на всеки 6 месеца и е стабилизирана, оставайки в клас на дете А. По тази причина трансплантацията на черен дроб е забавена, а пациентът остава строго наблюдаван. При последния гастроентерологичен контрол през 2015 г. пациентът е извършил и ендоскопия на горната част на храносмилателната система, която е разкрила липсата на варикози на хранопровода.
От наследствените съпътстващи антецеденти е важно да се спомене, че майката страда от автоимунен хипотиреоидизъм, а братовчедът - от хронична бъбречна недостатъчност, за която е на бъбречна диализа от 7-годишна възраст, тромбофилия с висок риск от тромботична катастрофа. Семейството е било посъветвано и насочено към специалист по генетика за семеен скрининг.
При обективния клиничен преглед при хоспитализация пациентът показва всички признаци на портална хипертония. Инспекцията на корема показва съпътстващо коремно кръвообращение "в главата на медуза", корем, разпръснат по хълбоците, отпуснат от бременната матка (фигура 1). При палпация на корема долният ръб на черния дроб се вижда на 1 см под ребрения ръб.
Ултразвукът показва женски плод, без структурни малформации, биометрично съответстващ на гестационната възраст, плацента с нормална морфология, околоплодна течност в нормално количество, нормална доплерова велоциметрия. При постъпване пациентът е бил хемодинамично стабилен, с лека анемия, тежка тромбоцитопения - 65000/µL, ниско ниво на урея и креатинин и повишен LDH (+++). Трансаминазите са в нормални граници.
Създава се мултидисциплинарен екип за оценка и установяване на терапевтичния протокол: гастроентерология, ATI, хематология, акушерство и неонатология. Значителна спленомегалия се потвърждава при вторична тромбоцитопения, потенциален риск от варикозни кръвоизливи, спонтанно или ятрогенно преждевременно раждане.
Пациентът получава два курса на дексаметазон и се подлага на литично лечение, като системно се проследява кардиотокографски.
15 дни след постъпването бременната жена идва в родилната зала, обвинявайки за намалени активни движения на плода и болезнени контракции на матката, с тенденция към систематизиране. Вагинално докосване подчертава непълна шийка на матката, дехисценция на 2 пръста, поставен череп на плода, мембрани непокътнати, BCF = 90-110 bpm, болезнени контракции на матката в 7 минути, систематизиран, нормален тонус на матката.
При преглед с клапи не губете вагинално кръв или околоплодна течност. След инфузия с 5% глюкоза, витамини и ляв страничен декубитус, сърдечният ритъм на плода остава на 90-110 bpm, без корекция. Решено е да се прекъсне бременността чрез спешно цезарово сечение, поради несигурен фетален статус при първородени жени с множество съпътстващи заболявания. Пациентът ражда чрез цезарово сечение жив плод с тегло 2630 грама, индекс Apgar 9. Операцията протича без усложнения, а разширените вени на коремната стена се избягват по време на разреза.
Интраоперативното кървене беше физиологично, получаването беше обща анестезия с оротрахеална интубация. Въпреки че три тромбоцитни единици са били приготвяни периодично, те не са прилагани. В кожата беше оставена външна интраперитонеална дренажна тръба, където следоперативният дренаж беше минимален. На втория следоперативен ден пациентът се представи с епизод на незначителен епистаксис, който отзвучава спонтанно, без нужда от назална тампонада.
Дренажната тръба беше потисната на третия ден следоперативно, когато пациентът беше изписан в добро общо състояние, афебрилен, кръвно налягане и камерна честота в нормални граници, еластичен корем, подвижен с дишане, чревен транзит за фекалии и газове, физиологично уриниране, матка твърда, прибрана, физиологична утайка, еластична следоперативна рана, инсталирана лактация.
Неонаталната адаптация беше благоприятна, новороденото се нуждаеше само от отопление на лъчистата маса и кислород в носната палатка веднага след раждането. Също така, новороденото е изследвано биохимично и ултразвуково и не са открити отклонения в гастро-хепато-чревната сфера или други видове малформации.
Данните от литературата за усложнена бременност с билиарна атрезия, вторична чернодробна цироза и портална хипертония са недостатъчни. Chiengthong и сътр. (19), от Тайланд, представя случая на 17 - годишен пациент, претърпял операция Kasai на възраст от 3 месеца. Впоследствие се развива портална хипертония, свързана с нарушена чернодробна функция, варици на хранопровода и хиперспленизъм. На 32 седмици от бременността тя представя в болницата хематемеза и тромбоцитопения. След стабилизиране, на 33 седмици от бременността, се извършва сегментно напречно цезарово сечение без вторични усложнения.
Kuroda и сътр. (20), в ретроспективно проучване на 52 случая на билиарна атрезия, показва, че бременността в тази рискова група трябва да се управлява отделно според риска от чернодробно увреждане, включително при пациенти с билиарна атрезия.
Сасаки и др. (21) изследва група от 169 пациенти, лекувани от билиарна атрезия за период от 36 години, от които девет жени забременяват. От поредицата бременни пациенти никой не е имал жълтеница и само трима са развили портална хипертония.
Всички пациенти се нуждаеха от индивидуално лечение. Общо при деветте пациенти са получени 14 бременности и 11 раждания.
Всички родени деца са здрави, без чернодробна дисфункция или вродени дефекти. Когато порталната хипертония е свързана, съществува 30% риск от стомашно-чревно кървене и също така висок риск от вътрематочна смърт. Също така, McMichens et al. (22) обсъждане на случай на жена със сложна бременност с портална хипертония, кръвоизлив в варикоза на хранопровода и хиперспленизъм, вторичен вследствие на билиарна атрезия, която е родила жив, здрав плод на 36 гестационна седмица.
Според литературата бременността в тази рискова група е сложна, като често е показано цезарово сечение (23) .
В представения случай решението за цезарово сечение е установено, за да се избегнат анте- и перинатални усложнения и се ръководи от мултидисциплинарни консултации, извършени по време на хоспитализация, предвид сложността на случая.
Вродените аномалии на майката могат да усложнят бременността и се управляват най-добре в мултидисциплинарен третичен център с достъп до специалности като гастроентерология, хирургия, рентгенология, ATI, акушерство и неонатология. Въпреки че пациентите с билиарна атрезия могат да имат благоприятен, неусложнен следоперативен ход на чернодробна цироза, бременността може да доведе до неочаквани усложнения, които изискват правилен мултидисциплинарен подход.
Вторичната билиарна цироза заедно с нейните усложнения могат да застрашат резултата от бременността, но също така предизвиканите от бременността усложнения могат да декомпенсират съществуващо чернодробно заболяване. Близкото проследяване, с чести посещения при акушер-гинеколога и тясното сътрудничество между специалистите са от съществено значение за правилното управление на тези високорискови задачи.
Според литературата бременността при тази група пациенти е сложна и взискателна и раждането с цезарово сечение може да бъде показано, когато се припокрива с фетална индикация. Представеният случай илюстрира значението на мултидисциплинарен подход и внимателно проследяване на бременни жени с вродени аномалии на майката, които могат да усложнят бременността.
Конфликт на интереси: Авторите не декларират конфликт на интереси.