Профилактика и терапия на преждевременно раждане

Регистрационен номер на AWMF 015-025 Насоки клас S2k от февруари 2019 г. версия 1.0

терапия

2 В сътрудничество с Асоциацията на научните медицински дружества в Германия (AWMF)

Съдържание 3 I. Предговор. 7 II. Информация за насоките. 8 ШАБЛОННА ВЕРСИЯ. 8 РЕДАКТОР. 8 НАСОЧЕН КООРДИНАТОР/КОНТАКТНО ЛИЦЕ. 10 РЪКОВОДНИ ГРУПИ. 11 РЪКОВОДНА КОМИСИЯ НА DGGG. 16 ФИНАНСИРАНЕ. 18 ПУБЛИКАЦИЯ. 18 ЦИТИРАНЕ. 18 РЪКОВОДНИ ДОКУМЕНТИ. 18 АВТОРСКИ ПРАВА. 19 БЕЛЕЖКА ЗА ПОЛ. 20 СПЕЦИАЛНО ЗАБЕЛЕЖКА. 20 СЪКРАЩЕНИЯ. 21 III. Използване на насоки. 23 ПРИЧИНИ ЗА ИЗБОР НА ТЕМА НА РЪКОВОДСТВОТО. 23 ВЪПРОС И ЦЕЛИ. 23 ОБЛАСТ НА ДОСТАВКА. 23 ПАЦИЕНТИ/ВЪТРЕШНА ЦЕЛНА ГРУПА. 23 ПОТРЕБИТЕЛСКА ЦЕЛОВА ГРУПА/АДРЕСАТИ. 24 ПРИЕМАНЕ И Продължителност на валидността. 25 РЕВИЗИЯ И АКТУАЛИЗАЦИЯ. 26 ИЗПЪЛНЕНИЕ НА НАСОКИ. 27 ДОПЪЛНЕНИЕ OEGGG. 27 ДОПЪЛНЕНИЕ SGGG. 28 IV. Методология. 29 ОСНОВНИ. 29 ОСНОВА НА ДОКАЗАТЕЛСТВА. 30 ГРАДУВАНЕ НА ПРЕПОРЪКА. 30 ИЗКЛЮЧЕНИЯ. 31 ОПРЕДЕЛЯНЕ НА КОНСЕНСУСА И СИЛА НА КОНСЕНСУСА. 32 ЕКСПЕРТЕН КОНСЕНСУС. 33 ПРОЕКТЕН ПОТОК. 34 КОНФЛИКТИ НА ИНТЕРЕСИ. 35

V. Качествени показатели. 48 1 Определение и епидемиология. 49 2 Етиология. 52 2.1 БАКТЕРИАЛНО ВЪЗПАЛЕНИЕ. 55 2.2 ДЕЦИДУАЛНО КРЪВЛЕНИЕ И СЪДИННИ БОЛЕСТИ. 57 2.3 ДЕЦИДУАЛЕН СЕНСЕСЕНС. 58 2.4 НАРУШЕНО МАТЕРИНАЛНО-ПЛОДНО ИМУЛОЕРАНСНОСТ. 58 2.5 ФУНКЦИОНАЛНО ОТТЕГЛЯНЕ НА ПРОГЕСТЕРОН. 59 2.6 РАЗШИРЯВАНЕ НА МИОМЕТРИЯ. 61 2.7 ГЕНЕТИКА НА РАННОТО РАЖДАНЕ. 61 3 Прогноза. 62 3.1 ФАКТОРИ НА РИСКА. 62 3.2 ДЪЛЖИНА НА CERVIX. 63 3.2.1 Измервателна технология. 63 3.2.2 Нормалната и съкратена маточна шийка. 67 3.2.3 Индикация за измерване на дължината на шийката на матката. 74 3.3 БИОМАРКЕРИ. 80 3.3.1 Фибронектин. 81 3.3.1.1 Симптоматични пациенти. 82 3.3.1.2 Асимптоматични пациенти. 83 3.3.2 Други биомаркери. 84 4 Първична профилактика. 85 4.1 ПРОГЕСТЕРОН. 85 4.1.1 Възможни нежелани ефекти от прилагането на прогестерон и 17-OHPC. 87 4.2 ИЗЧИСТВАНЕ/ОБЩО ЗАКЛЮЧВАНЕ НА УСТА НА МАЙКА. 88 4.3 БАКТЕРИАЛНА ВАГИНОЗА. 89 4.3.1 Диагностика и лечение. 4.3.2 Безсимптомна инфекция и скрининг. 93 4.4 ПРЕВЕНЦИОННИ ПРОГРАМИ. 95 4.5 ОТТЕГЛЯНЕ НА НИКОТИН. 97 4.6 АСИМПТОМАТИЧНИ БАКТЕРИУРИИ. 4.7 ДОБАВКА С ОМЕГА-3 МНОЖЕСТВЕНИ НЕЗАСИТРЕНИ МАСТНИ КИСЕЛИНИ. 99 5 Вторична превенция. 101 5.1 ПРОГЕСТЕРОН. 101 5.2 ИСК. 102 5.3 СЕРВИКС ПЕСАР. 103 5.4 РАБОТЕН НАТЯГ И ЛИЧНО ОПАЗВАНЕ. 105 6 Третична превенция. 108 4

8.4 ЛАТЕНТНОСТ. 154 8.5 МАТЕРИНАЛНИ И ФЕТАЛНИ РИСКОВЕ С PPROM. 154 8.6 ТРИПЪЛ I. 155 8.7 МАТЕРИНАЛНИ И ФЕТАЛНИ РИСКОВЕ С ТРОЙКА I. 157 8.8 КЛИНИЧЕН МЕНИДЖМЪНТ С ППРОМ 95% от участниците ++ консенсусно одобрение на> 75-95% от участниците + одобрение от мнозинството на> 50-75% от участниците - Няма консенсусно споразумение от 40 mm, между 22 и 32 гестационна седмица при 40 mm и след 32 седмици при около 35 mm.

Прогноза 68 Дължината на шийката на матката обикновено е относително стабилна между 14 и 28 гестационна седмица. Hoesli et al. публикува процентилни криви за дължина на маточната шийка между 20 и 34 гестационна седмица въз основа на почти 670 бременни жени. Очевидно поради все още относително малкия брой случаи, има неправдоподобно увеличение на 5-ия процентил между 20 и 24 гестационна седмица и едва след това постепенно намалява до 34 гестационни седмици 82. Salomon et al. следователно са определили криви на процентил за съответната гестационна възраст между 16 и 36 гестационна седмица (изследването е проведено във Франция и Испания) през 2009 г. за около десет пъти повече бременни жени (Фигура 7), където това явление вече не е било откриваемо, дори ако стойностите за 5-ия процентил са приблизително съвпадащи с данните от Hoesli. Постепенното, почти линейно съкращаване на дължината на шийката на матката във всички процентили варира между 16 и 36 гестационна седмица е ясно разпознаваемо. Разпределението за съответната гестационна възраст следва криви на камбани 6 1, 8 3, които са леко изместени наляво към по-къси цервикални дължини.

Прогноза 69 Фигура 7 Референтни стойности за дължината на шийката на матката при едноплодна бременност по време на бременност (n = 6614) между 16 и 36 гестационна седмица 84 Следователно при груби ориентири при единични бременности между 20 и 24 седмици без предишно преждевременно раждане определени дължини на шийката на матката съответстват на следните процентили: 15 mm 40 mm, между 22 и 32 гестационна седмица при 40 mm и след 32 седмици при около 35 mm. В публикациите от САЩ, които съставляват по-голямата част от публикуваните статии в тази област, се твърди от една страна, че на практика няма да има съкращаване на шийката на маточната шийка преди 28 гестационни седмици (което очевидно не може да се поддържа), а от друга страна, средната шийка на маточната шийка е по-кратка, но са дадени по-големи дължини на шийката на матката за 1-ви, 3-ти и 5-ти процентил в зависимост от гестационната възраст: Бергела споменава средна дължина на шийката на матката 40 mm преди 22 седмици, 35 mm между 22 и 32 седмици и 30 mm след 32 седмици. Следователно е ясно, че интервенциите, базирани на измерване на дължината на шийката на матката, които са били оценени в САЩ, не могат да бъдат прехвърлени 1: 1 в Европа, но поне могат да бъдат критични

Прогноза 70 трябва да бъде поставена под въпрос. Основен влияещ фактор на кривите на процентила е колективната проверка. Тъй като повечето от проучванията изследват рисковите групи по отношение на преждевременното раждане, по-късите дължини на маточната шийка вероятно съответстват на по-високи процентили само поради тази причина, което също затруднява сравняването на проучванията и прилагането им при всички бременни жени. Границата от 25 mm, установена като гранична стойност в много изследвания, трябва да се разглежда като до голяма степен произволна. Salomon et al. изясняват в своето проучване от 2009 г., че това прекъсване не може да се прилага за цялата бременност, а за 0,5 в зависимост от гестационната възраст. (16 гестационна седмица), 3-тата (22-ра седмица от бременността), 10-ата (28-та седмица от бременността) и 20-ия процентил (33 седмици от бременността) Доколкото знаем днес, дължината на шийката на матката не се влияе значително от паритет, етническа принадлежност или размер на майката 61 6 3, 7 3, 8 5 87. Изложение на консенсуса 3.S7 Експертен консенсус Сила на консенсуса +++ Вагинална сонографски измерена дължина на маточната шийка по-малка от 34 + 0 гестационни седмици отколкото съкратено. 25 m m, измерено за 24 седмици от бременността

Прогноза 72 Докато Iams et al. По-нататъшно значително намаляване на относителния риск от преждевременно раждане се наблюдава над дължина на шийката на матката от 25 mm, това е при високорискови бременности (предишно преждевременно раждане 25 mm) 88 По-малко проучване потвърждава тези резултати. Във високорисковия колектив коефициентът на преждевременно раждане е бил 20,8% за преждевременно раждане 80%, дори при бременни жени с дължина на шийката на матката> 25 mm между 20 и 24 гестационна седмица, с приемливи фалшиво положителни стойности (чувствителността и положителната прогнозна стойност за една са 15 mm ffn 50 ng/ml, измерено между 22 и 30 гестационна седмица за преждевременно раждане 5 за резултат по Nugent> 7 е 21,9% в проучване с над 1200 бременни жени между 13 + 0 и 19 + 6 гестационна седмица, специфичността е 84,5% 1 8 3. Това трябва да е причина за факта, че изследването на Тюрингия за

Третична профилактика 111 отрицателен фибронектинов тест показва риск от преждевременно раждане в рамките на 7 дни 30 mm или 15-30 mm във връзка с отрицателен фибронектинов тест: липса на лечение повишен риск: шийка на матката 1 благоприятства групата на активните съставки, * ИЛИ 1 благоприятства плацебо 2 8 9 6.2.2 Лекарства Основана на консенсус препоръка 6.E20 Експертен консенсус Сила на консенсус ++ Поради значително по-високия процент на майчините странични ефекти (бетасимпатомиметици) в сравнение с други токолитици и факта, че токолитичната ефективност (магнезиев сулфат) не е доказана въз основа на доказателства, бетасимпатомиметиците и магнезиевият сулфат вече не трябва да се използват за токолиза. В Германия само фенотерол и атозибан са одобрени за токолиза (обърнете внимание на употребата извън етикета на другите токолитици a!).

Третична превенция 116 Информация за дела на бременните жени, които са получавали антенатални стероиди с кортикостероиди. С оглед на потенциалния риск от преждевременно запушване на ductus arteriosus botalli, индометацин трябва да се използва само до 32 гестационна седмица (над 48 часа) 305. Количеството околоплодни води (намаляване на производството на фетална урина, олигохидрамниони) трябва да се провери преди започване на терапията с проверка след 48 часа. Препоръчва се 72 часа 2 9 5. Индометацин се прилага или през устата (напр. 50 mg натоварваща доза, последвана от 25-50 mg на всеки 6 часа) 3 0 6 или ректално. БЕЗ донори Мета-анализ на 13 проучвания с 1302 анализирани пациенти показва значително по-благоприятен неонатален изход (трансфер в NICU, нужда от вентилация) и по-ниска честота на преждевременно раждане в продължение на 48 часа за трансдермално приложение на нитроглицерин