Пробиотиците Не винаги са полезни
GieЯelmann, Kathrin
Предписвайте пробиотик за всеки антибиотик? Производителите на бактериални препарати, които трябва да предпазват чревната флора по време на антибиотична терапия, рекламират с този лозунг. Няма обаче убедителни доказателства за този подход - а пробиотикът може дори да навреди на някои пациенти.
Значението на червата за имунната защита вече не е известно само на експертите. Все повече хора са загрижени за здравето на червата си. Затова те искат пробиотици в аптеката. Тази тенденция може да бъде извлечена от инфографиката на консултантската компания IQVIA, която се основава на екстраполация на националните продажби на аптеки (1). Според това продажбите на пробиотици, чиято цел е храносмилателният тракт, са се увеличили средно с 15% през последните 5 години до 152 милиона евро през 2018 г.
Институтът Allergosan успя да постигне най-високи продажби с 3 различни продукта Omni-Biotic (вж. Таблицата). Компаниите Ardeypharm и Symbiopharm заемат второ и трето място. Институтът Allergosan присъства и на Германските дни на микробиомите, организирани от Германското дружество за пробиотична медицина (DePROM) в края на февруари. Първата лекция изнесе молекулярният биолог д-р. обратно нат. Лукас Грумет, който е нает от австрийската компания в областта на маркетинга като научна връзка. Неговата тема: „След века на антибиотиците, идва ли възрастта на пробиотиците?“ Всъщност при много пациенти, изложени на антибиотици, се наблюдава намалено микробно разнообразие в червата (2). Пробиотиците трябва да подобрят това отново.
Грумет наблегна на разликата между „високоефективните пробиотици с най-съвременни технологии“ и продуктите за начин на живот като кисело мляко. В последната пробиотичните бактериални щамове вече не са във фазата на експоненциален растеж. Грумет даде на участниците в конгреса 2 съобщения за практическа употреба: 1) Използването на пробиотици за предотвратяване на инфекция с Clostridioides difficile (CDI) е изключително безопасно. 2) Пробиотикът трябва да се добави към антибиотика в рамките на 48 часа, в противен случай рискът от развитие на CDI се увеличава значително. Затова според Грумет важи девизът: „За всяко нещо
Ефект само при диария
Това заключение може проф. Д-р. мед. Стефан Шрайбер, директор на Института за клинична молекулярна биология към университета в Кил и първи вицепрезидент на DePROM, не разбира: „Това е много оптимистична оценка, която със сигурност опростява контекста“, каза той пред Deutsches Дrzteblatt (DД). Ефектът на пробиотиците е доказан изключително в симптоматичната терапия на диария, свързана с антибиотици (AAD).
Това е заключението, до което са стигнали авторите на Cochrane преглед през 2019 г., когато са изследвали проучвания с повече от 6000 деца. Докато 8% от децата в групата, лекувана с пробиотици, развиват AAD, 19% в контролната група са засегнати. На всеки 9 лекувани деца пробиотиците предотвратяват един случай на диария. По-високата доза (≥ 5 милиарда единици, образуващи колонии [CFU] на ден) може да увеличи предимството на пробиотичната група още повече. Изследователите от Cochrane сравняват 4 пробиотици. Lactobacillus rhamnosus и Saccharomyces boulardii в доза от 5-40 милиарда CFU/ден се оказват най-подходящи за профилактика на диария. Лечението с пробиотици се оказа добре поносимо като цяло. Авторите обаче посочват, че в някои наблюдателни проучвания, които не са включени в прегледа, се наблюдават тежки странични ефекти при силно отслабени или имунокомпрометирани хора. Според учените понастоящем не може да се каже нищо за ефективността и безопасността на други пробиотични агенти за профилактика на AAD (3).
Защитата най-вече неясна
Председателят на Германското общество по гастроентерология, храносмилателни и метаболитни заболявания (DGVS), проф. Д-р ce, не искаше да използва фундаментална комбинация от антибиотици и пробиотици. мед. Франк Ламерт: „Не знаем на кои пациенти пробиотиците помагат при антибиотична терапия.“ Той би обмислил пробиотиците само в комбинация с антибиотици за уязвими пациенти, например с улцерозен колит. Съгласно насоките непатогенният щам E. coli Nissle може да се използва в оправдани случаи като алтернатива на 5-аминосалицилатите за поддържане на ремисия при тези пациенти. В насоката S3 за улцерозен колит от 2018 г. обаче се посочва също, че ползата от допълнителните пробиотици при прилагане на антибиотици за защита срещу развитието на CDI е неясна (4).
Изследователски екип, ръководен от имунолога проф. Д-р Еран Елинав от Научния институт Вайцман в Израел. Те изследват влиянието на пробиотиците след приложението на широкоспектърни антибиотици (ципрофлоксацин плюс метронидазол) при 21 тествани лица. Изненадващият резултат: пробиотиците възпрепятстват регенерацията на чревната флора в сравнение с групата „Гледай и чакай“. След автоложна трансплантация на фекален микробиом обаче червата се възстановява в рамките на няколко дни. Елинав заключава, че нецелевото приложение на пробиотици не е от полза за повечето пациенти и понякога дори вредно (5).
Според Елинав генната експресия в чревната лигавица може да предостави информация за това дали микроорганизмите, съдържащи се в определени пробиотици, имат шанс за оцеляване в червата на пациента. В бъдеще тестът за изпражнения може също да реши кой пробиотик е най-подходящ за индивида. Производителите и лабораториите вече предлагат анализи на чревната флора. Понякога те също се препоръчват от лекарите като индивидуални здравни услуги, наскоро критикува DGVS на пресконференция.
За професионалното общество тези тестове са просто „скъпи и безсмислени“. И Шрайбер подчертава: „Изследванията на микробиомите са все още в зародиш. Нито едно патологично състояние или връзка с хронично заболяване не може да бъде получено от бактериални промени, които могат да се проявят при такива тестове на изпражненията. “Независимо от това, резултатите от тестовете за изпражнения често се използват за получаване на хранителни препоръки. В най-лошия случай това може дори да доведе до недохранване (6).
Президентът на DGVS Ламерт също предупреждава срещу употребата на пробиотици при пациенти с тежко възпаление на корема. Двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, публикувано в Lancet през 2008 г., показва прекомерна смъртност в пробиотичната група при почти 300 пациенти с остър панкреатит: 24 (16%) пациенти в пробиотичната група са починали, в сравнение с 9 (6%) в плацебо групата (относителен риск 2,53; 95% CI 1,22–5,25) (7). „Този пример показва, че ако чревната бариера е нарушена, би могло да бъде опасно контрабандата на допълнителни пробиотици“, обяснява гастроентерологът. В насоката S3 за хроничния панкреатит от 2012 г. се казва: „Не трябва да се дават пробиотици. Те имат доста неблагоприятен ефект върху протичането на панкреатит. "(8)
Не всички компании информират
В пациентския чат на института Allergosan компанията препоръчва своя продукт за всяка антибиотична терапия и в комбинация с всяка болест: „Няма изключения“, пише служител от медицинския и научен отдел на компанията. Друг производител на пробиотични препарати, Laves-Arzneimittel GmbH, също така информира пациентите, че „не са известни противопоказания за перорален прием на Colibiogen ®“.
Ardeypharm отговаря на пациентите си по-различно, когато го питат за изключения за придружаваща антибиотик пробиотична терапия: "Yomogi ® не трябва да се приема, ако сте алергични към дрожди, от имуносупресирани или хоспитализирани пациенти (.) И от пациенти с централни венозни катетри." Компанията се позовава и на съветите на лекуващия терапевт. Symbiopharm също съветва това. Компанията посочва като химиотерапия и лъчетерапия при карцином като изключения.
Досега препоръките относно пробиотиците в насоките са били редки. Като цяло няма препоръки за препоръки, но най-много препоръки за употребата на пробиотици, казва Ламерт. Пробиотиците играят роля в областта на чревното здраве, особено при профилактиката и лечението на диария, свързана с C. difficile (CDAD). Тъй като антибиотичната терапия нарушава здравата чревна флора, така че C. difficile може да се размножава и да образува токсини. Това може да доведе до CDAD или дори животозастрашаващ псевдомембранен колит.
Насоките S2k за остър инфекциозен гастроентерит при кърмачета, деца и юноши от 2019 г. класифицират краткосрочната профилактична употреба на пробиотици в допълнение към антибиотиците при имунокомпетентни пациенти като безопасни. Въпреки това, не може да се даде обща препоръка за профилактична употреба "поради недостатъчната ситуация с данни и хетерогенността на използваните бактериални видове (в проучвания)" (9).
Авторите на насоките основават своите препоръки на Cochrane Review от 2017 г., в който са изследвани почти 9 000 пациенти, лекувани с антибиотици: Това открива умерени доказателства, че пробиотиците, прилагани по време на антибиотична терапия, намаляват риска от CDAD средно с 60% . Пациентите с висок риск от CDAD са се възползвали особено. Пробиотикът не може да предотврати инфекции с C. difficile (10). Катрин Гиеелман
Литература в Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit3319
или чрез QR код.
Повече за пробиотиците
Професионалното общество не препоръчва определянето на чревния микробиом
Изследването на проби от изпражнения за анализ на чревната флора е „скъпо и безсмислено“. Подобни изследвания, които се предлагат в Интернет за няколкостотин или 1000 евро, понастоящем нямат научна основа, твърдят експерти от DGVS.
Пробиотик, опасен за имунокомпрометирани пациенти
Докладите от случаите показват, че Saccharomyces boulardii може да причини системни гъбични инфекции при тежко болни или имунокомпрометирани пациенти. Федералният институт за лекарства и медицински изделия затегна предупредителните съобщения.
Пробиотикът подобрява метаболизма при метаболитен синдром
3-месечно лечение с пастьоризирана Akkermansia muciniphila подобрява метаболизма на пациенти с метаболитен синдром и намалява телесното тегло в рандомизирано пилотно проучване. Живите култури на чревната бактерия нямат ефект.