Приложение на трансвагинална и трансабдоминална ехография при диагностициране на заболявания на матката
НА. Максимова, Б.Б. Илясов
Ехографията се използва широко при диагностицирането на заболявания на матката и придатъците. Въвеждането на трансвагинална ехография в клиничната практика даде възможност едновременно да се решат няколко проблема, свързани с използването на трансабдоминално ултразвуково сканиране в гинекологията, използвайки техниката „напълнен“ пикочен мехур. Първо, стана възможно използването на сензори с висока честота на вибрации, тъй като сканирането се извършва с почти директен контакт на ехопреобразувателя с изследвания орган или новообразувание. На второ място, при трансвагиналната ехография не е необходимо да се запълва пикочния мехур, което елиминира не само причината за дискомфорт при жените, но и улеснява изследването на пациенти със съмнения за спешна патология или заболявания на пикочните пътища. Трето, наличието на затлъстяване или обширни сраствания в малкия таз не оказва толкова съществен ефект върху визуализацията на матката и придатъците.
Основният недостатък на трансвагиналното ултразвуково сканиране е ограничената дълбочина на звучене. Следователно образуванията, разположени над дъното на матката, за разлика от трансабдоминалната ехография, или изобщо не се откриват, или се определя само долният полюс на образуването, което значително усложнява диференциацията им от другите патологични образувания. Ето защо е необходимо комплексното използване на трансабдоминални и трансвагинални методи за ултразвуково сканиране, които взаимно се допълват, ви позволяват да дадете по-ясна информация за положението, размера, съотношението и консистенцията на образуванията, разположени в малкия таз.
Една от обещаващите области с използването на трансвагинална ехография е диагностиката на ендометриални хиперпластични процеси. Най-важният признак на патология на ендометриума е увеличаване на предно-задното измерение на средното отражение на ехото на матката от ендометриума и стените на маточната кухина. В същото време установяването на морфологичната форма се постига в процеса на качествена оценка на средната маточна структура.
Полипите са една от най-честите патологии на ендометриума. Най-важният признак на полип е наличието на ясни граници между откритата формация и стените на маточната кухина. В редица наблюдения в зоната на полипа може да се види известна деформация на централната хиперехогенна линейна структура на средното ехо на матката. Формата на полипите на надлъжните ехограми обикновено е овална, а на напречните - кръгла или овална. Лекото разширяване на маточната кухина и запълването й с течно съдържание също е един от водещите признаци на полип. В същото време, когато се анализира ехограмата, трябва да се има предвид, че подобна картина понякога може да се наблюдава при злокачествени тумори. Ендометриалните полипи с относително големи размери влияят върху формата на маточната кухина: при такива наблюдения ендометриумът се „огъва“ около полипа и придобива идентична конфигурация.
Ултразвуковата диагностика на хиперплазия на ендометриума се основава на идентифицирането на средното ехо на матката под формата на яйцевидна форма на образование, увеличено в предно-задната посока, с хомогенна структура и повишена ехогенност. Дебелината на хиперпластичния ендометриум обикновено не надвишава 1,5 cm, но в някои случаи може да достигне 2 cm.
При извършване на ехография патологичните промени при ендометрит трябва да се диференцират с полипи и хиперпластични процеси. Трябва да се има предвид, че ако полипите на напречни ехограми обикновено имат кръгла форма, гладки контури и еднаква ехогенност, тогава формата на патологичните образувания с ендометрит често е неправилна, а вътрешната структура често е разнородна. Разграничаването на дегенеративни промени в ендометриума от неговата хиперплазия, а в някои случаи и от полипи, само на базата на ултразвук често е почти невъзможно. Следователно, за да се изясни диагнозата, в повечето случаи е необходимо да се преразгледат 1-3 дни след края на менструацията. Липсата на тези патологични структури на ехограмите ще показва ендометрит, а тяхното присъствие ще показва хиперплазия или полип.
Определени затруднения представлява ехографската диагностика на рак на ендометриума. Сложността му се дължи главно на две причини: 1) липсата на специфични акустични критерии за злокачествена трансформация на ендометриума в началните етапи на заболяването и 2) образуването на фибрин по време на продължително маточно кървене, което симулира акустични признаци на рак на ендометриума.
В същото време неравномерността на контурите и хетерогенността на вътрешната структура на медианното М-ехо предполагат наличието на неопластични процеси в ендометриума.
Клинично диференциалната диагноза на рак и ендометриални хиперпластични процеси представлява значителни трудности поради недостъпността на органа за визуален преглед по време на профилактични прегледи, асимптоматично или липсата на ясни клинични прояви на заболяването, особено в началните етапи при жените в репродуктивна и климактерична периоди. За да се открият ранни форми на рак на ендометриума, вниманието на лекаря трябва да се обърне на значителен контингент пациенти с различни патологии на женските полови органи. Препоръчително е трансвагиналната ехография да се включи в един от задължителните методи на медицински прегледи. Когато се открият полипи, различни форми на ендометриална хиперплазия или атрофия, трябва да се препоръча диагностичен кюретаж, за да се установи хистологичната картина на този процес, тъй като при 47% от пациентите ракът на ендометриума от първия стадий се развива на фона на хиперплазия, в 45% - на фона на атрофия на ендометриума, в 8% - на фона на полипи (Novikova E.G. et al., 1992). В този случай информационното съдържание на този метод ще бъде много по-високо.
Трябва също да се отбележи, че при значителен брой анкетирани жени патологията на ендометриума се комбинира с миома на матката. Последният, както знаете, особено ако достига голям размер, е множествен, съдържа калцификати или има субмукозна локализация, което значително влошава визуализацията на ендометриума.
Въпреки високото информационно съдържание на ехографията, при използване както на трансабдоминално, така и на трансвагинално сканиране са възможни както фалшиво положителни, така и фалшиво отрицателни резултати.
За патология на ендометриума (фалшиво положителни резултати) обикновено се приемат малки субмукозни миоми, вътрематочни синехии, вътрешна ендометриоза от 1-ва степен на разпространение, нормален ендометриум със забавена менструация в менопаузата, зони с отхвърлен ендометриум с дисфункционално маточно кървене. Причината за фалшиво отрицателните резултати са множество калцифицирани и значими миомни възли, които затрудняват визуализирането на маточната кухина, малки обемни образувания на ендометриума, които се различават малко по ехогенност от мускулите на матката.
По принцип точността на откриване на наличието или отсъствието на ендометриална патология с помощта на ехография е 78,8%. По този начин ехографията има определена стойност при диагностицирането на вътрешна ендометриоза. Тъй като диагнозата ендометриоза е трудна, нейната точност варира от 11 до 69% (Doronin G.L., 1991; Davydov A.I., 1993).
Ехографското изображение на вътрешна ендометриоза от степен 1 е най-трудно за диагностициране и се установява само при всеки пети пациент. При 2-3-ра степен диагностичната точност се увеличава до 53% (Doronin G.L., 1991).
Един от основните патогномонични ултразвукови критерии за вътрешна ендометриоза на маточното тяло е увеличаването на предно-задния размер на матката, закръглеността на нейната форма, размерът на матката обикновено не надвишава 5-6 седмици от бременността. Структурата на миометриума се характеризира с хетерогенност и комбинация от хипоехогенни области с неправилни контури, съответстващи на ендометриоидна инфилтрация с хипоехогенни кистозни структури от 2 до 5 mm и представляващи течни пролуки с кръв.
Ако такъв признак като увеличение на предно-задния размер на матката и закръглеността на нейната форма е по-добре идентифициран с трансабдоминална ехография, тогава малките ендометриоидни хетеротопии се диагностицират по-добре с трансвагинално изследване.
Фалшивите ехографски резултати се причиняват, като правило, от неточна интерпретация на акустични сигнали, които симулират „ендометриоидни“ структури в миометриума. По-специално, необичайни кистозни включвания в стените на матката при хроничен ендометрит могат да бъдат объркани с "ендометриоидни" включвания.
Трансвагиналната ехография също така позволява в някои случаи да провери диференциалната диагноза на нодуларната форма на аденомиоза от миома на матката.
Трудности при ехографска диагностика на миома на матката, аденомиоза и хроничен ендометрит могат да възникнат в някои ситуации, когато увеличаването на матката не е свързано с миометриална патология, например след раждане с голям плод, при продължително носене на вътрематочно устройство, когато хипертрофия на мускулната тъкан се наблюдава с ретрофлексия на матката, когато се създава впечатление за наличието на миоматозен възел в областта на дъното или провлака на матката. Ехографията с използване на трансвагинален преобразувател в някои случаи повишава ефективността на метода.
По този начин сложната трансвагинална и трансабдоминална ултразвукова диагностика на маточни заболявания има добри перспективи и е изключително информативна.
В заключение е необходимо да се подчертае значението на съответствието между данните от клиничния преглед и ехографията. Тълкуването на ехограмите, независимо от метода на сканиране, изисква внимателно проучване на клиничната проява на заболяването.