Причини за лимфогрануломатоза, симптоми, диагностика и лечение

Лимфогрануломатозата (LGM) е лимфопролиферативно заболяване, което се появява, когато се образуват специфични полиморфно-ядрени грануломи в засегнатите органи (лимфни възли, далак и др.). От името на автора, който първо описва симптомите на заболяването и предлага отделянето му в независима форма, лимфогрануломатозата се нарича още болест на Ходжкин или лимфом на Ходжкин.

Средната честота на лимфогрануломатоза е 2,2 случая на 100 хиляди души. Сред случаите преобладават млади хора на възраст 20-30 години, вторият пик на заболеваемост пада на възраст над 60 години. При мъжете болестта на Ходжкин се развива 1,5-2 пъти по-често, отколкото при жените.

Причини за лимфогрануломатоза

Етиологията на лимфогрануломатозата все още не е изяснена. Към днешна дата наследствените и имунологични теории за генезиса на болестта на Ходжкин се считат за едни от основните причини, но нито една от тях не може да се счита за изчерпателна и общоприета.

В полза на възможния вирусен произход на лимфогрануломатозата е честата корелация с пренесена инфекциозна мононуклеоза и наличието на антитела срещу вируса на Epstein-Barr. Най-малко 20% от клетките на Berezovsky-Sternberg съдържат генетичния материал на вируса на Epstein-Barr, който има имуносупресивни свойства. Също така не е изключен етиологичният ефект на ретровирусите, включително ХИВ.

Ролята на наследствените фактори е сигнализирана от появата на фамилната форма на лимфогрануломатоза и от идентифицирането на определени генетични маркери на тази патология. Според имунологичната теория съществува възможност за трансплацентарен трансфер на майчините лимфоцити към плода, последван от развитието на имунопатологична реакция. Не е изключено етиологичното значение на мутагенните фактори, като токсични вещества, йонизиращо лъчение, лекарства и други за причиняване на лимфогрануломатоза.

Предполага се, че развитието на лимфогрануломатоза става възможно при условия на имунодефицит на Т-клетките, което се доказва от намаляване на всички връзки на клетъчния имунитет. Основният морфологичен признак на злокачествена пролиферация с лимфогрануломатоза (за разлика от неходжкиновия лимфом и лимфоцитна левкемия) е наличието в лимфната тъкан на гигантски многоядрени клетки, наречени клетки на Березовски-Рийд-Штернберг и техните представителства - модж клетки на Ходжкин.

В допълнение, туморният субстрат съдържа поликлонални Т лимфоцити, тъканни хистиоцити, плазмени клетки и еозинофили. При лимфогрануломатоза туморът се развива едноцентрично, от огнище, по-често в цервикалните, надключични медиастинални лимфни възли. Възможността за последващи метастази обаче причинява характерните промени в белите дробове, стомашно-чревния тракт, бъбреците, костния мозък.

Класификация на лимфогрануломатозата

В хематологията има изолирана (локална) форма на лимфогрануломатоза, при която група лимфни възли е засегната и генерализирана, със злокачествена пролиферация в далака, черния дроб, стомаха, белите дробове, кожата. В зависимост от характеристиките на местоположението се разпределят периферни, медиастинални, белодробни, коремни, стомашно-чревни, костни, кожни, нервни форми на болестта на Ходжкин.

В зависимост от скоростта на развитие на патологичния процес, лимфогрануломатозата може да има остър ход (няколко месеца от началния етап до крайния етап) и хроничен ход (продължителен, дългосрочен, с редуващи се цикли на обостряне и ремисия).

Въз основа на морфологичното изследване на тумора и количественото съотношение на различни клетъчни елементи се разграничават четири хистологични форми на лимфогрануломатоза:

лимфогия или лимфоидно разпространение
нодуларно-склеротична склероза
смесена клетка
изчерпване на лимфоидите

Клиничната класификация на лимфогрануломатозата се основава на критерия за разпространението на туморния процес. Съответно, развитието на болестта на Ходжкин преминава през 4 етапа:

Етап I (местен) - засегната е група лимфни възли (I) или екстралимфатичен орган (IE).
Етап II (регионален) - две или повече групи лимфни възли, разположени от едната страна на диафрагмата (II) или екстралимфатичен орган и регионалните лимфни възли (IIE) са засегнати.
Етап III (обобщен) - засегнатите лимфни възли са разположени от двете страни на диафрагмата (III). В допълнение, екстралимфатичен орган (IIIE), далак (IIIS) или могат да бъдат засегнати заедно (IIIE + IIIS) могат да бъдат засегнати.
Етап IV (разпространен) - поражението засяга един или повече екстралимфатични органи (бели дробове, плевра, костен мозък, черен дроб, бъбреци, стомашно-чревен тракт и др.) с участието или липсата на лимфни възли.

За да посочите наличието или отсъствието на общи симптоми на лимфогрануломатоза през последните 6 месеца (треска, нощно изпотяване, загуба на тегло) към фигурата, показваща стадия на заболяването, добавете съответно буквите А или В.

Симптоми на лимфогрануломатоза

Симптоматичните комплекси, характерни за лимфогрануломатозата, включват интоксикация, увеличаване на лимфните възли и появата на екстранодални огнища. Често заболяването започва с неспецифични симптоми, повтаряща се температура с пикови температури до 39 ° C, нощно изпотяване, слабост, загуба на тегло, сърбеж по кожата.

Често първият „говорител“ на лимфогрануломатозата е увеличаване на лимфните възли, което пациентите откриват. Най-често това са цервикални надключични лимфни възли, по-рядко аксиларни, бедрени, ингвинални лимфни възли. Периферните лимфни възли са плътни, безболезнени, подвижни, слепени заедно с кожата и околните тъкани и обикновено се простират във верига.

При 15-20% от пациентите лимфогрануломатозата започва с увеличаване на медиастиналните лимфни възли. Когато са засегнати медиастиналните лимфни възли, първите клинични признаци на болестта на Ходжкин са дисфагия, суха кашлица, задух, синдром на ERW. Ако туморният процес засяга ретроперитонеалните и мезентериалните лимфни възли, коремна болка, подуване на долните крайници.

От екстранодалните места с лимфогрануломатоза най-често (в 25% от случаите) е белодробното засягане. Белодробната лимфогрануломатоза се извършва в зависимост от вида на пневмонията (понякога с образуването на каверни в белодробната тъкан) и с участието на плеврата.

Лимфогрануломатозата на стомашно-чревния тракт възниква с инвазията на мускулния слой на червата, язва на лигавицата, чревно кървене. Има усложнения под формата на перфорация на чревната стена и перитонит. Признаци на чернодробно увреждане при болестта на Ходжкин са хепатомегалия, повишена активност на алкалната фосфатаза. Ако гръбначният мозък е повреден за няколко дни или седмици, може да се развие напречна парализа. В терминалния стадий на лимфогрануломатоза генерализираните лезии могат да засегнат кожата, очите, сливиците, щитовидната жлеза, млечните жлези, сърцето, тестисите, яйчниците, матката и други органи.

Диагностика на лимфогрануломатоза

Увеличените периферни лимфни възли, черния дроб и далака, заедно с клиничните симптоми (треска, изпотяване, загуба на тегло), винаги причиняват рак. В случай на болест на Ходжкин, инструменталните техники за изобразяване играят спомагателна роля.

Достоверна проверка, правилна постановка и подходящ избор на метод за лечение на лимфогрануломатоза са възможни само след извършване на морфологичната диагноза. За вземане на проби са представени биопсия на периферните лимфни възли, диагностична торакоскопия, лапароскопия, лапаротомия със спленектомия.

Критерият за потвърждение на лимфогрануломатозата е откриването в биопсичния образец на гигантски клетки на Березовски-Щернберг. Идентифицирането на клетките на Ходжкин позволява само правилна диагноза, но не може да послужи като основа за назначаването на специално лечение.

В лабораторната диагностична система на лимфогрануломатоза е необходимо да се изследва общ кръвен тест, биохимични показатели на кръвта, които дават възможност за оценка на чернодробната функция (алкален фосфат, трансаминази). Ако се подозира засягане на костния мозък, се прави стернална пункция или трепанобиопсия. В различни клинични форми, както и за определяне на стадия на лимфогрануломатоза, се изискват рентгенография на гръдния кош и корема, CT, ултразвук на коремната кухина и ретроперитонеална тъкан, CT на медиастинума, лимфосцинтиграфия, скелетна сцинтиграфия и др.

В плана за диференциална диагноза е необходимо да се разграничат лимфогрануломатозата и лимфаденитът от различни етиологии (за туберкулоза, токсоплазмоза, актиномикоза, бруцелоза, инфекциозна мононуклеоза, ангина, грип, рубеола, сепсис, СПИН). Освен това саркоидозата, неходжкиновите лимфоми, метастазите на рака са изключени.

Лечение на лимфогрануломатоза

Съвременните подходи за лечение на лимфогрануломатоза се основават на възможността за пълно излекуване на това заболяване. В този случай лечението трябва да бъде поетапно, цялостно и да отчита стадия на заболяването. Болестта на Ходжкин използва лъчева терапия, циклична полихеметопия, комбинация от лъчева терапия и химиотерапия.

Като независим метод се използва лъчетерапия за стадии I-IIA (лезии на лимфните възли или орган). В тези случаи облъчването може да бъде предшествано от отстраняване на лимфните възли и спленектомия. При лимфогрануломатоза, междинно или общо облъчване на лимфните възли (цервикални, аксиларни, над и субклавиални, интраторакални, мезентериални, ретроперитонеални, ингвинални), улавяне и на двете групи засегнати и немодифицирани лимфни възли (последните с превантивна цел).

Пациентите със стадии IIB и IIIA получават комбинирана химиорадиотерапия: въвеждаща поликотерапия с облъчване на лимфните възли само в морето (според минималната програма), след това облъчване на всички лимфни възли (според максималната програма) и поддържаща поликотерапия за следващите 2-3 години.

С дисеминирани етапи IIIB и IV на лимфогрануломатоза, цикличната полихемотерапия се използва за предизвикване на ремисия и в етапа на поддържане на цикли на ремисия на лекарствена терапия или радикално облъчване. Полихемотерапията с лимфогрануломатоза се извършва по специално разработени в онкологията схеми (MOPP, CORP, SURR, SVPP, DORR и др.).

Резултатите от терапията могат да бъдат:

пълна ремисия (изчезване и отсъствие на субективни и обективни признаци на лимфогрануломатоза в рамките на един месец)
частична ремисия (облекчаване на субективните признаци и намаляване на размера на лимфните възли или екстранодалния фокус с повече от 50% в рамките на 1 месец)
клинично подобрение (подобряване на субективните признаци и намаляване на размера на лимфните възли или екстранодалния фокус с по-малко от 50% в рамките на един месец)
липса на динамика (запазване или прогресиране на признаци на лимфогрануломатоза).

Прогноза за лимфогрануломатоза

За стадии I и II на лимфогрануломатоза 5-годишната преживяемост без заболяване след лечение е 90%, на етап IIIA - 80%, на IIIB - 60% и на IV - най-малко 45%.

Неблагоприятните прогностични признаци са:

остро развитие на лимфогрануломатоза;
масивни конгломерати на лимфни възли с диаметър над 5 cm;
разширяване на сянката на медиастинума с повече от 30% от обема на гръдния кош;
едновременно поражение на 3 или повече групи лимфни възли, далак;
хистологичен вариант на лимфоидно изчерпване и др.

Рецидиви на лимфогрануломатоза могат да възникнат, ако поддържащата терапия бъде прекратена, причинена от физически стрес, бременност. Пациентите с болестта на Ходжкин трябва да бъдат посещавани от хематолог или онколог. Предклиничните стадии на лимфогрануломатоза в редица случаи могат да бъдат открити по време на превантивна флуорография.