Препоръки за SRR за лечение на пациенти с ревматични заболявания в контекста на COVID-19 - Медицински живот

Пациентите с възпалителни/автоимунни ревматични заболявания са по-изложени на инфекции поради самото заболяване, съпътстващите заболявания и лечението. Следователно ревматологът трябва да прецени риска и да индивидуализира терапевтичното поведение, да привлече вниманието на представителите на румънското общество по ревматология.

Според номенклатурата на СЗО състоянието, наречено „коронавирусна болест 2019“ или, накратко, COVID-19, се причинява от РНК вирус, който принадлежи към семейството на коронавирусите, наречен "тежък остър респираторен синдром коронавирус 2", SARS-CoV-2. Той има висока заразност, като предаването се извършва най-малко по два начина:

директен контакт от човек на човек, главно чрез дихателни капчици, произведен от заразено лице, когато кашля, киха или говори; те са заразни, ако влязат в контакт с носната, устната или очната лигавица. Обикновено дихателните капки не се разпространяват на разстояние повече от 2 метра (оттук препоръката за социално дистанциране) и не се задържат във въздуха;
непряк контакт: вирусните частици, елиминирани от заразени лица, могат да се отлагат на различни повърхности и могат да бъдат взети в ръцете на друго лице, като му се предават през лигавиците;
вирусът е открит в кръвта и изпражненията на заразените хора, но не е ясно до каква степен фекално-оралното предаване допринася за разпространението на болестта;
не е ясно дали вирусът може да се предаде от майката на плода или чрез кърмата.

Изглежда, че максималният риск от заразяване е налице, когато заразеното лице е симптоматично и елиминирането на вируса се увеличава в момента на появата на симптомите, намалявайки през следващите дни-седмици. Болестта може да се предава и в асимптоматични форми или в предсимптомна фаза (инкубация на заболяването, обикновено 1-3 дни преди появата на симптомите).

Инкубационният период на заболяването варира между 1 и 14 дни, като средно е 4-5 дни от заразяването.

Клинична

Клиничните прояви са променливи, обикновено включват повишена температура, суха кашлица, диспнея, тахипнея, астения, миалгия. Има съобщения за аносемия и агеузия. По-рядко може да се появят главоболие, ринорея, одинофагия, диария, гадене. Има асимптоматични случаи (очевидно числено значими), но честотата им е неясна, тъй като асимптоматичните хора обикновено не се тестват.

Хората, заразени с SARS-CoV-2, развиват защитен отговор, който включва участието на няколко защитни системи в тялото. Развива се адаптивен имунен отговор, със синтез на антитела, първоначално от IgM тип, а след това от IgG тип (и двата типа могат да бъдат обективизиран серум). Предварителните данни показват, че тези антитела имат защитен характер, но не е известно дали защитният отговор се проявява при всички заразени хора и каква е продължителността на защитата, която предлагат.

Статията продължава и след препоръки

Ars Medici

Диагностични стратегии при бронхопулмонален рак, различен от дребноклетъчен рак

Ars Medici

Сърдечна недостатъчност при хематологичен пациент: цената на антинеопластичното лечение

Еволюция

Симптоматичните случаи се различават значително по тежест, от леки форми на заболяването (очевидно по-голямата част) до тежки форми (обикновено със значително увреждане на белите дробове), някои критични (остра дихателна недостатъчност, шок, мултиорганна недостатъчност), с животозастрашаващ потенциал.

При тежки форми на заболяването SARS-CoV-2 надхвърля физиологичните защитни механизми на организма и настъпва бърза вирусна репликация, което води до директни цитопатични ефекти. Преувеличен възпалителен отговор, със синтез и бързо освобождаване на прекомерно количество цитокини, които изострят увреждането на тъканите, със сериозни клинични последици: натрупване на течност и клетки в алвеолите, диспнея, тежка дихателна недостатъчност, нарушения на коагулацията в различни органи, усложнения, които могат да причинят смърт.

Тежките форми могат да се появят на всяка възраст и при липса на каквито и да било болестни асоциации, но най-често се наблюдават при възрастни хора и такива със свързани състояния (бели дробове, сърце, бъбреци, затлъстяване, диабет, новообразувания)., имуносупресия). Смъртността варира значително в различните кохорти (обикновено между 1% и 3%), но тежките форми на заболяването показват значителна смъртност.

Проявите на болестта при децата са подобни на тези на възрастния, но обикновено са по-леки. Съобщава се за подобни на Kawasaki прояви при деца, очевидно във връзка с SARS-CoV-2 инфекция, но засегнатият патогенен механизъм все още не е ясен. Диагнозата на COVID-19 изисква откриване на SARS-CoV-2 РНК, като референтният метод е верижна реакция на полимеразна обратна транскрипция (RT-PCR), в проби, най-често събрани от назофаринкса. Извършването на тестовете изисква лаборатория със специално оборудване и висока степен на биосигурност, както и опитен персонал. Отчетени са големи разлики по отношение на точността на проведените тестове (отчетени са фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати, с чувствителност, която може да бъде само 60-71%). откриване
На вирусната РНК в назофарингеални проби не означава непременно, че човек може да предаде инфекцията, инфекциозността зависи от вирусния товар.

Лечение. Фармакологични взаимодействия

Не съществува терапии одобрен за инфекция с SARS-CoV-2. Прилаганото лечение е поддържащо, адаптирано към формата на заболяването, включително снабдяване с кислород, а при критичните форми - дихателна подкрепа, за предпочитане, когато е възможно, неинвазивно (приложение на кислород с положително налягане, върху маската).

Понастоящем редица антивирусни или имуномодулаторни терапии се използват извън етикета при лечението на инфекция с ТОРС-CoV-2 и са обект на текущи проучвания в много страни. Данните, съобщени или публикувани до момента, са неубедителни или противоречиви.

Хидроксихлорохинът и хлорохинът, самостоятелно или в комбинация с азитромицин, въз основа на данни, показващи in vitro активност срещу SARS-CoV-2, са широко разпространени и прилагани извън етикета или в клинични изпитвания, с надеждата, че те могат да имат благоприятни ефекти при пациенти с COVID-19. Клиничните данни, публикувани към днешна дата, са неубедителни и научните кардиологични асоциации предупреждават за риска от тежки аритмии и внезапна смърт при пациенти, лекувани с високи дози синтетични антималарийни средства и/или азитромицин, и препоръчват внимателно използване при пациенти с предшестващо сърдечно заболяване.

Глюкокортикоидите, в различни дози и режими, са били използвани с различни резултати при лечението на синдром на остра дихателна недостатъчност, свързан с COVID-19. Наскоро бяха съобщени предварителни положителни резултати за лечение с дексаметазон при тежки белодробни форми.

IL-6 рецепторни блокери (тоцилизумаб, сарилумаб), IL-1 блокери (анакинра) и JAK инхибитори са използвани извън етикета за лечение на синдром на освобождаване на цитокини, свързан с COVID-19. Текат клинични изпитвания, за да се потвърди потенциалната им полезност при лечението на заболяването.

Експериментално е използвано плазмено приложение от реконвалесценти на COVID-19, което може да съдържа неутрализиращи антитела против SARS-CoV-2.

Все още няма одобрени ваксини за SARS-CoV-2 инфекция и в момента се провеждат множество проучвания за разработване на ваксина.

Въз основа на взаимодействието на SARS-CoV-2 с ACE2 рецептора не е потвърдено, че някои лекарства, които повишават експресията на мембрана на ACE2, като ибупрофен, инхибитори на ангиотензин конвертазата (напр. Еналаприл и рамиприл) или ангиотензин (напр. кандесартан и валсартан) може да увеличи риска от SARS-CoV-2 инфекция и/или тежестта му. В контекста на инфекцията с SARS-CoV-2, настоящите препоръки посочват, че няма научни данни за ограничаване на употребата на ибупрофен при пациенти, предписани за този препарат. Кардиологичните асоциации препоръчват при пациенти, предписани за инхибитори на ангиотензин конвертаза или блокери на ангиотензиновите рецептори, тези препарати да бъдат започнати или продължени в пълни дози, необходими за контрол на сърдечно-съдовите заболявания.

Рискът от инфекция и развитие на тежки форми

Счита се, че пациентите с ревматични заболявания възпалителен/автоимунен тип (Таблица 1) попада в категорията на риск повишен потенциал за инфекции като цяло чрез три механизма:

патогенният процес на заболяването, който включва дисфункция на имунната система;
наличието на съпътстващи заболявания, усложнения от ревматично заболяване (Таблица 2) и общи рискови фактори за инфекции;
антиревматични терапии (Таблица 3, 4), които чрез упражняване на нетен имуносупресивен ефект могат да увеличат риска от инфекциозно заболяване или по-тежка негова проява. Интервенцията на различни имуносупресивни механизми може да се прояви в различни комбинации, така че за оценка на риска в различни клинични ситуации е разумно да се приложи стратегия за стратификация на риска, основана на идентифициране на отделни рискови фактори, като ревматоиден артрит (PR ) (Таблица 5).

Препоръки за антиревматично лечение в контекста на пандемията

Счита се, че правилният контрол на активността на заболяването при възпалителни/автоимунни ревматични заболявания, получен чрез продължаване на режим с потвърдена ефикасност, допринася за намаляване на риска от инфекция. Поради тази причина понастоящем приетата препоръка е, че при пациенти, които нямат клинични признаци на COVID-19, използваната ремисия или имуносупресивната терапия трябва да продължи без промени, без да е необходимо предварително изследване за ТОРС-CoV-2.

Към днешна дата няма публикувани кохорти, които да показват повишен риск от инфекция с SARS-CoV-2 или тежки форми на COVID-19 при пациенти с възпалителни/автоимунни ревматични заболявания, включително тези, лекувани с терапии за ремисия.

За разлика от това, при пациенти, които имат възпалително ревматично заболяване и развиват COVID-19, както при всяка тежка инфекция, е необходимо временно спиране на ремисивно или имуносупресивно лекарство и може да бъде възобновено след излекуване на инфекцията.

Като общо правило, глюкокортикоиди (GC), независимо от експозицията на SARS-CoV-2 или инфекция, могат да се използват, ако са показани при лечението на ревматични заболявания, но в най-ниската доза, която позволява контрол на ревматичното заболяване. Идентифициран е по-висок риск от хоспитализация за COVID-19 при пациенти, лекувани с дози над 10 mg преднизон. При пациенти, подложени на кортикостероидна терапия, които се нуждаят от намаляване на дозата или прекратяване на лечението, прекратяването никога не е рязко.

При липса на инфекция или излагане на ТОРС-CoV-2

При пациенти с активна или новодиагностицирана възпалителна артропатия, в зависимост от клиничните характеристики, може да се препоръча:

иницииране на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) или GC в ниски дози (≤10 mg еквивалентно на преднизон/ден);
иницииране на конвенционална синтетична ремисия (метотрексат, лефлуномид, сулфасалазин, хидроксихлорохин) или негова модификация, според случая;
за пациенти с високоактивно заболяване, въпреки оптималното лечение с конвенционални синтетични ремисиви, лечението може да започне с биологичен препарат (всички класове) или с целенасочен синтетичен;
при пациенти със системен лупус еритематозус лечението с хидроксихлорохин започва или продължава в пълни дози, включително по време на бременност; ако е необходимо, може да се започне лечение с белимумаб;
при пациенти с възпалителни заболявания тежко или животозастрашаващо увреждане на органи (напр. тежък системен васкулит или лупусен нефрит), GC може да се започне с високи дози или имуносупресивно.

При пациенти с възпалителна артропатия със стабилна еволюция при лечение се препоръчва продължаване на лечението без модификация, позволяваща използването на някоя от следните терапии: метотрексат, лефлуномид, сулфасалазин, хидроксихлорохин, азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин, микофенолат мофетил, ), JAK инхибитори, НСПВС.

При пациенти с остеопороза, лечението с денозумаб може да бъде започнато или продължено, с възможност за удължаване на интервала между приема до максимум 8 месеца (ако е необходимо, за да се избегне присъствието в медицинска единица).

В случай на излагане до ТОРС-CoV-2, но без симптоми на COVID-19

В този случай се препоръчва следното поведение, диференцирано според проследената терапия:

терапиите с хидроксихлорохин, сулфасалазин и НСПВС могат да продължат;
терапиите с метотрексат и лефлуномид, не-анти-IL-6 биологични препарати, инхибитори на JAK и имуносупресори временно се преустановяват, докато се получи отрицателен резултат за SARS-CoV-2 или до 2 седмици безсимптомно за специфични симптоми на COVID-19 пост-епидемиологичен контакт;
В зависимост от особеностите на случая, инхибиторите на IL-6 могат да бъдат продължени по преценка на лекуващия лекар.

В случай на потвърдена или подозирана инфекция с COVID-19

В този случай, в зависимост от проследената терапия, се препоръчва:

Временно прекратяване на биологични препарати, които не са анти-IL-6, инхибитори на JAK, метотрексат, лефлуномид и сулфасалазин.
В някои случаи инхибиторите на IL-6 могат да продължат, в зависимост от конкретните случаи, по преценка на лекуващия лекар.
съществуващите данни, включително експертни становища относно продължаването и прекратяването на терапията с хидроксихлорохин, са противоречиви по мнението на лекуващия лекар. В зависимост от конкретните случаи, лечението с хидроксихлорохин може да продължи, като се обърне специално внимание на потенциалните сърдечно-съдови неблагоприятни ефекти.
При форми с тежки респираторни прояви терапиите с НСПВС се прекратяват.

Общи предпазни мерки в ревматологичната практика в епидемиологичен контекст

Пациентите с възпалителни/автоимунни ревматични заболявания или след имуносупресивни терапии трябва да получат общи препоръки за социална дистанция (минимум 2 метра) и правилна и постоянна хигиена на ръцете. Носенето на медицински маски за покриване на носа и устата изглежда има значителен ефект за намаляване на риска от инфекция, като използването им се препоръчва не само в затворени пространства, но и в открити, но претъпкани пространства, където социалната дистанция не може да бъде спазена правилно. . Препоръчва се също систематично да се намалява рискът от SARS-CoV-2 чрез ограничаване на излагането на имунокомпрометирани пациенти на повишен риск от инфекция, свързан с несъществени медицински консултации и маневри.

Консултациите и маневри, които включват физическото присъствие на пациента в кабинета, ще бъдат намалени от:

оптимално използване на телемедицината, с твърдо предпочитание за извършване на оценки и даване на необходими препоръки от разстояние, във всички случаи, когато това е възможно;
намаляване на честотата на лабораторното наблюдение (когато е възможно);
увеличаване на интервала между приема за интравенозно лечение (когато е възможно).

Маневри, които включват присъствието на пациента в офиса/болницата и които не могат да бъдат отложени, се извършват само с програмиране, което осигурява дистанция на пациентите и безопасността на медицинския акт, както за тях, така и за медицинския персонал. Скринингът за симптоми или епидемиологичен риск от COVID-19 е задължителен, преди пациентите да получат достъп до офиса/болницата. Също така е задължително медицинският персонал да носи защитно оборудване, съответстващо на степента на риск.

Препоръчително е да се установи тясно сътрудничество със семейните лекари, с оглед на делегиране на дейности за проследяване на развитието на болестта и продължаване на терапията. Ако има недостатъци в осигуряването на антиревматични лекарства (например за хидроксихлорохин), ревматологът трябва да намери решения за продължаване на терапията или промяна на режима на лечение.

Ще се спазва обичайната схема на ваксинация за пациенти с възпалителни/автоимунни ревматични заболявания или които се подлагат на имуносупресивни терапии, като се обърне специално внимание на сезонната грипна и пневмококова ваксинация.

Като се има предвид, че пандемията все още се развива и че няма специфични терапии или ваксини, разумно е да се приложи дългосрочна програма за намаляване на риска от SARS-CoV-2 както при пациенти с ревматични заболявания, така и от персонала. медицински от ревматологични служби.

Етикети: автоимунни заболявания ревматични заболявания възпалителни заболявания имуносупресия терапии риск ревматоиден артрит COVID-19 пандемия излагане лечение пациенти глюкокортикоиди инфекция НСПВС предпазни мерки препоръки