Пренатална диагностика (пренатална диагностика)

Професор доктор. мед. Константин v. Кайзенберг, проф. Д-р мед. Йорг Шмидке

Авторите описват подробно възможностите, но също така и рисковете от пренатална диагностика за нероденото дете и майка. Те обясняват подробно различните изследвания и показват статистически данни и цели. Изводът е позоваването на възможности за съвет и претенции.

Какво представлява пренаталната диагностика?
Какви са целите на пренаталната диагностика?
Какво се брои при пренаталната диагностика?
Какво е „инвазивна“ пренатална диагностика и кога да се направи?
Може ли пренаталната диагноза да даде абсолютна сигурност за здравето на очакваното дете?
Какво право на информация и съвети има бременната жена?

Какво представлява пренаталната диагностика?

Пренаталната диагностика е терминът, използван за описване на всички процедури, при които патологично разстройство може да бъде открито преди да се роди човек. Основните въпроси са хромозомни нарушения, малформации, проблеми на плацентата, които причиняват заболяване на детето и майката, и преждевременно раждане. Вродените нарушения могат да бъдат генетични или поради външни влияния - напр. инфекция, лекарства или радиация. Освен това могат да се появят заболявания на майката като диабет или сърдечна недостатъчност, които усложняват хода на бременността.

Най-важният метод за оценка на растежа и формата на детето и функцията на техните органи е ултразвукът.

Изследванията на генетичния материал могат да се извършват на нивото на хромозомите или гените. Те изискват пункция (инвазивна пренатална диагностика). Освен това има неинвазивни изследвания, които позволяват оценка на риска от хромозомни разстройства и други генетични заболявания. Генетичните изследвания имат особеността, че не само служат за изясняване на видимо разстройство, но и че по принцип те могат също така да предскажат или изключат патологични разстройства, които се проявяват едва в по-късния живот.

Ултразвуковите и инвазивни интервенции са работа на пренаталния лекар (гинеколог). Генетичните изследвания и съвети (вж. По-долу) обикновено се извършват от специалиста по човешка генетика или лекаря с допълнително обозначение „Медицинска генетика“, както и от други специално квалифицирани лекари (Закон за генетичната диагностика).

Какви са целите на пренаталната диагностика?

Целите на пренаталната диагностика са:

да се даде възможност за възможно най-доброто лечение на бременни жени и (неродено) дете чрез ранно откриване на нежелани събития
да могат да определят начина и времето на раждане;
Да разследва и, ако е възможно, да намали страховете на бременната жена;
в случай на детско разстройство, да оказва помощ при вземане на решения за продължаване или прекъсване на бременността.

Следователно пренаталната диагноза може да доведе до конфликт между правата на детето и бременната жена да живеят. Знанията, получени от пренаталната диагностика за настоящото и бъдещото здравословно състояние на детето, не оправдават лекаря, съветващ, изискващ или налагащ аборт. По-скоро трябва да се вземат предвид настоящите и бъдещите условия на живот на бременната жена. В същото време трябва да се прецени дали съществува опасност за живота или опасност от сериозно увреждане на тяхното физическо или психическо здраве, което не може да бъде предотвратено по друг начин. Ако бременна жена вземе решение за прекъсване на бременността след такива съображения, лекарят трябва да спази това.

Такова вземане на решения често е проблематично, особено след като може да бъде изключително трудно да се оцени правилно тежестта на разпознато или предсказано разстройство. Генетичното консултиране предоставя важна помощ и много жени са намерили за голяма помощ да са потърсили генетично консултиране преди планирана пренатална диагноза. Законът за генетичната диагностика предвижда, че бременна жена трябва да получи генетични съвети преди пренатално генетично изследване и след като са налични резултатите от изследването. да са потърсили генетична консултация за планирана пренатална диагностика.

Какво се брои при пренаталната диагностика?

Всяка бременна жена ще намери първоначален отговор на това в досието за майчинство. За всяка бременна жена гинекологът трябва да събере всички рискови фактори за нарушение на развитието на детето възможно най-рано в разговор и, ако е необходимо, чрез получаване на допълнителни документи. Те включват:

Рискове от медицинската история на бременната жена (напр. Епилепсия, захарен диабет);
Рискове от анамнеза за бременност (напр. Спонтанни аборти);
Рискове от семейната история (напр. Генетични заболявания при роднини);
Връзка с партньора;
Произход от популационна група, при която генетично заболяване е особено често;
Контакт с/поглъщане на вещества, които могат да увредят плодовитостта и гените (например някои лекарства, химикали, радиация, патогени);
Поглъщане или злоупотреба с лекарства, стимуланти или наркотици.

Пренаталната диагностика включва задължителните пренатални прегледи за всички лекари като част от насоките за майчинство.

Във връзка с пренаталната оценка на риска от детски разстройства, на бременните жени често се предлага „скрининг през първия триместър“ за хромозомни разстройства между 11 и 13 + 6 гестационна седмица. Това се състои i.a. от измерването на прозрачността на феталната шийка, измерването на биохимични плацентарни протеини от кръвта на майката и последващо изчисляване на риска. Това не е диагностичен тест, но ако качеството на изследването е достатъчно добро, около 95% от хромозомните нарушения могат да бъдат правилно прогнозирани, въпреки че инвазивната диагностика се извършва само при 5% от жените, а именно тези с най-висок риск от хромозомни нарушения. По-подробна информация може да се намери в насока на комисията по генетична диагностика.

В този момент трябва да се спомене и неинвазивното изследване на феталната (плацентарната) ДНК, циркулираща в кръвта на майката, използвайки съвременни методи за секвениране (неинвазивен тест за фетална ДНК, „NIFT“). Отчетените нива на откриване на хромозомни разстройства като тризомия 21, 18 и 13, аномалии на половите хромозоми и триплоидия са стойности от 99% и повече.

За да може правилно да се оцени значението на NIFT, първо трябва да се обясни терминологията за качеството на медицинския тест. За различните варианти на NIFT обикновено се дават „тестова чувствителност“ от 95-99% и „фалшиво положителен тест“ от 0,1 до 0,5%. В медицината „чувствителността“ на теста е вероятността тестът да бъде положителен при хора, които всъщност са болни. „Фалшиво положителен“ е положителен тест, ако заболяването, което трябва да се определи, всъщност не съществува. Преди всичко бременна жена, която е на път да избере NIFT, иска да знае вероятността детето й да бъде засегнато, ако тестът е положителен - и колко сигурно е, че детето й не е засегнато, ако тестът е отрицателен. Тези въпроси отговарят на така наречените „прогнозни стойности“ на теста, които от своя страна зависят от вероятността за наличие на заболяването, което да бъде диагностицирано („първоначален риск“), преди да се опитате да го диагностицирате.

За бременна жена, чийто първоначален риск от фетална тризомия 21 е 1: 500, чувствителност от 95% и фалшиво положителен процент от 0,5% води до положителна прогнозна стойност от само 28%. Т.е. че само в 28 от 100 случая, в които NIFT е „положителен“, очакваното дете всъщност има тризомия 21. Дори при тестова чувствителност от 99% и фалшиво положителен процент от 0,1%, положителната прогнозна стойност би била само 66%.

Напълно различни стойности водят до бременни жени, които идват от група с висок риск (напр. Значително увеличена възраст или необичайни резултати при „скрининг през първия триместър“ (вж. По-горе)). При първоначален риск от 1:20 същата чувствителност на теста и фалшиво положителни нива, както в предишния параграф, осигуряват положителни прогнозни стойности съответно от 91% и 98%. Отрицателната прогнозна стойност - т.е. вероятността за незасегнато дете с отрицателен резултат от теста - е постоянно висока в нашите примери и е най-малко 400: 1.

От това следва, че информативната стойност на NIFT е по-голяма, колкото по-висок е първоначалният риск за бременната жена. С оглед на факта, че положителните прогнозни стойности въпреки това не трябва да надвишават 99%, препоръчва се проверка на диагнозата чрез вземане на проби от хорионни ампули или амниоцентеза, дори ако NIFT е подозрителен преди аборт.

Днес е възможно и рискът от развитие на по-късна бременност между 11 и 13 +6 седмици от бременността Прееклампсия (високо кръвно налягане, повишена екскреция на протеини), един вътрематочно забавяне на растежа (Плодът е твърде малък), един Макрозомия (плодът е твърде голям), един Спонтанен аборт или мъртво раждане, един Преждевременно раждане или един предаване прогнозира и изчислява. Тези изпити обаче изискват допълнително обучение и подлежат на специален процес на сертифициране.

В зависимост от естеството на констатациите може да се наложи консултация с други специалисти като ултразвуковото изследване Неонатолози, детски кардиолози, детски кардиохирурзи, детски хирурзи, лицеви хирурзи или неврохирурзи да бъдат консултирани, за да могат родителите да бъдат информирани за по-късните възможности за лечение на специални заболявания преди раждането.

Какво е „инвазивна“ пренатална диагностика и кога да се направи?

Под инвазивна пренатална диагностика се разбира всяка мярка, при която детските клетки или тъкани се подлагат на вътрематочна процедура, напр. пункция, която трябва да се получи; Отнемането на кръв от майката не е включено.

Налице са по същество три техники за вземане на проби: вземане на проби от хорионни власинки, амниоцентеза и пункция на пъпната връв. Всички тези мерки обикновено се извършват амбулаторно. Непосредствената процедура за вземане на проби от амниоцентеза и хорионни влакна отнема около минута, докато пункцията на пъпната връв може да отнеме малко повече време. Повечето жени не изпитват интервенциите като болезнени и са описани като сравними с вземането на кръв.

Вземане на проби от хорион

Време: от 11 завършени седмици на бременността (11 + 0 гестационна седмица)

Действие: малка проба от хорионните въси на плацентата се всмуква през игла, вкарана през коремната стена на бременната жена след локална анестезия (хорионът формира частта на детето от плацентата). В лабораторията пробата от тъкан може да бъде изследвана директно (биохимично, молекулярно генетично) или след култивиране (хромозомен анализ). Краткосрочните и дългосрочните култури винаги се извършват стандартно.

Амниоцентеза

Време: от 16 завършени седмици на бременността (16 + 0 гестационна седмица)

Действие: Пункция на езеро от околоплодна течност в матката през коремната стена с тънка канюла.

Възстановен материал: околоплодна течност. Клетките на детето, плаващи в околоплодната течност, се култивират в лабораторията и се изследват допълнително. Амниотичната течност също може да предостави информация за детските разстройства. Клетките на околоплодната течност могат да бъдат тествани директно за отклонения от нормалния брой хромозоми с помощта на молекулярен цитогенетичен метод („пренатален бърз тест“).

Пункция на пъпна връв

Време: от около 20 седмици на бременността, в зависимост от достъпността и дебелината на пъпната връв.

Действие: Вена на пъпната връв се пробива с тънка канюла под ултразвуков изглед и се отстраняват няколко мл фетална кръв. Кръвните клетки се изследват директно (биохимично, молекулярно генетично) или се култивират за кратко време.

Кога е наличен резултатът от теста?

Продължителността на изследването зависи от метода на изследване и по същество от необходимата продължителност на клетъчната култура. Ако се проведе дългосрочна култура (хорионни ворсинки, клетки на околоплодната течност), резултатът от хромозомния анализ е достъпен след 10-21 дни; Краткосрочната култура (хорионни ворсинки, кръв от пъпна връв) вече осигурява хромозомен резултат след 1 до 5 дни, като резултатът от краткосрочната хорионна култура на вили се нарича само „временен“ поради леко повишен процент на грешки на този метод (но в по-голямата част от случаите е съгласен с крайния резултат ). „Пренаталният бърз тест“, направен от околоплодна течност, дава резултат в рамките на 24 часа. Биохимичните и преди всичко молекулярно-генетичните тестове обикновено се справят без култивиране на клетки и следователно обикновено се нуждаят само от няколко дни.

Какви са рисковете от пренаталната диагностика?

Основният риск от инвазивна хирургия причинява спонтанен аборт. Тъй като честотата на спонтанните спонтанни аборти е с 12 седмици по-висока от 20 седмици, общата степен на загуба на плода след инвазивна хирургия е по-висока по-рано по време на бременността. Въпреки това, степента на загуба на плода, свързана с процедурата, за вземане на проби от хорионни ворсинки, анализ на околоплодната течност и пункция на пъпната връв е около 1%. Ако има хидропс феталис (натрупване на вода в кожата, корема и белите дробове на детето), рискът от смърт на плода след пункция на пъпната връв се увеличава. Сериозните усложнения при майката са много редки.

Причини за инвазивна пренатална диагноза

Причините за инвазивна пренатална диагностика могат да бъдат:

Желание на бременната жена за диагностична сигурност;
повишена нухална прозрачност и/или друга подозрителна ехографска находка през първия или втория триместър;
ненормален резултат от NIFT (виж по-горе)
семеен риск от молекулярно генетично заболяване.

Повишената възраст на бременната жена беше най-честата непосредствена причина за инвазивна пренатална диагностика през втория триместър. Въпреки че повишената възраст на майката е рисков фактор за раждането на дете с необичаен брой хромозоми - напр. Синдром на Даун (тризомия 21), обикновено се предлага предварително тримесечен скрининг (11-13 + 6 седмици), което в много случаи намалява риска до такава степен, че родителите да решат да не се пробие. Ако се установи висок риск от хромозомно разстройство по време на скрининга през първия триместър, вземането на проби от хорионни власинки е избраният метод за изясняване на това, тъй като резултатът е достъпен след около един ден и рискът от спонтанен аборт след вземане на проби от хорионни вили в този момент (около 12 гестационни седмици) ) не е по-висока, отколкото след тест за околоплодна течност на 16 седмици. Това обаче изисква специално обучени проверяващи.

Таблица: Риск от детска тризомия 21 (синдром на Даун)