Предписване на упражнения при тромбоемболична патология; Списание Гален

По-добре да ловувате в полета за непрокудено здраве/отколкото да заплатите на лекаря за гадно течение./Мъдрите за лечение при упражнения зависят;/Бог никога не е направил работата си за човека да се поправи. - Джон Драйдън (1631-1700)

Предписването на физически упражнения в медицинската практика е тема в пълно развитие и изследване в дейността на спортната медицина. В момента ползите от редовните физически усилия при първичната и вторичната профилактика на различни хронични патологии, като сърдечно-съдови заболявания, диабет, остеопороза, са добре известни и проучени. В този контекст физическата активност е свързана с намаляването на заболеваемостта и смъртността и с подобряването на качеството на живот, като международните насоки за предписване на упражнения са ясни и добре установени. По отношение на тромбоемболичната патология понастоящем няма консенсус относно стандартизирана рехабилитационна програма. Тази статия има за цел да направи преглед на съществуващите данни в литературата за ролята на упражненията в рехабилитационната програма при тромбоемболична патология.

Тромбоемболична патология: епидемиологични данни

Венозната тромбоемболия, включително дълбока венозна тромбоза и белодробна тромбоемболия, е многофакторна патология с важни усложнения в краткосрочен и дългосрочен план. След миокарден инфаркт и инсулт това е най-честата сърдечно-съдова патология [1]. В развитите страни годишната честота е 1-3 случая на 1000 жители и има редица рискови фактори, като хоспитализация, травма, скорошна операция, злокачествено заболяване, застойна сърдечна недостатъчност, естрогенно лечение, като 25-50% от случаите са идиопатична природа [2]. Всяка година в САЩ се диагностицират около един милион нови случая. От тях 9-10% ще се повторят в рамките на 6 месеца от първоначалната диагноза, като честотата на рецидиви след 8-10 години е 30% [3]. В допълнение, 40% от пациентите с анамнеза за дълбока венозна тромбоза развиват местни симптоми като хронична болка, подуване, мускулни крампи, симптоми, които формират посттромботичен синдром [4]. Голям брой пациенти с тромбоемболични патологии са нетърпеливи да възобновят редовната си физическа активност и да търсят точна информация за вида, интензивността и честотата на физическо натоварване, които могат да практикуват.

Ползи и рискове, свързани с физическо натоварване при сърдечно-съдови заболявания: общи данни

За начало е необходимо да се представи класификацията на физическата активност според интензивността, съгласно насоките на Американския колеж по спортна медицина [5] - таблица №. 1.

Таблица No. 1. Класификация на физическата активност според интензивността [5]

Интензивност на усилията	% VO2max	% FCmax	RPE скала	MET
Много ниско	85	> 90	> 16	> 8

VO2 = максимална консумация на кислород/HR = сърдечна честота/RPE = оценка на възприетото упражнение/MET = метаболитен еквивалент на задача

Подобряването на сърдечно-съдовата форма чрез редовни упражнения е свързано с намалена смъртност. Нещо повече, съществени ползи са подчертани в контекста на лека до умерена физическа активност, дори ако сърдечно-съдовата форма остане непроменена (максимална постоянна консумация на кислород). За заседналите хора със сърдечно-съдови рискови фактори приемането на активен начин на живот може да донесе много ползи, като [6,7]:

понижаване на кръвното налягане;
намаляване на протромботичните фактори;
инхибиране на липидната пероксидация;
увеличаване на концентрацията на липопротеини с висока плътност;
стимулиране на фибринолитичната активност;
насърчаване на вазодилатация.

Вместо това, настоящите данни показват, че интензивното физическо натоварване може да насърчи големи тромботични събития и по подразбиране може да увеличи честотата на сърдечно-респираторния арест. Честотата на сърдечно-съдовите усложнения по време на физическо натоварване е значително по-висока при хората със сърдечно-съдови патологии в сравнение със здравото население [8]. В проучване на над един милион упражнения тестове не са докладвани фатални или не фатални усложнения при спортисти, представящи спорт, докато при пациенти с коронарна болест на сърцето заболеваемостта и смъртността са съответно 1,4. 0,2 на 10 000 упражнения, честотата на острите случаи на миокардна исхемия е 2-6 пъти по-висока в контекста на интензивно, максимално физическо натоварване [9].

Предписването на упражнения има ролята за подобряване на сърдечно-съдовата форма чрез намаляване на рисковите фактори, като същевременно гарантира безопасността на пациентите по време на тренировка. Основните компоненти на предписването на индивидуализирани физически упражнения систематично включват подробности за вида, интензивността, продължителността, честотата и прогресията на физическата активност и следват насоките на Американския колеж по спортна медицина [5].

Физическо натоварване и профилактика на тромбоемболична патология: риск или полза?

Още в средата на 19 век Вирхов заявява, че застойът на кръвта предразполага към образуване на тромби, а ситуации, включващи венозен застой, като продължително обездвижване или заседнал начин на живот, свързват повишен риск от венозна тромбоемболия [10,11]. Мускулната активност, включваща долните крайници, насърчава острото и значително понижаване на венозното налягане, стимулирайки венозния кръвен поток и предотвратявайки отока [12]. Следователно, редовното физическо натоварване може да се счита за защитен фактор срещу тромбоемболични патологии.

Връзката между венозната тромбоемболия и физическото натоварване обаче се обуславя от интензивността на физическото натоварване. По този начин, съгласно таблица №. 2 се счита, че [6]:

ниското интензивно физическо натоварване не влияе върху активността и коагулацията на тромбоцитите, но стимулира фибринолизата;
физическото натоварване с умерена интензивност инхибира активността на тромбоцитите и стимулира фибринолизата, без да има ефект върху коагулацията;
високоинтензивното физическо натоварване стимулира активността на тромбоцитите и подпомага коагулацията, като същевременно насърчава фибринолитичния процес.

Таблица No. 2. Ефекти от физическото натоварване върху функцията на тромбоцитите, коагулацията и фибринолизата [6]

Интензивност на усилията	Функция на тромбоцитите	Коагулация	фибринолиза
Ниска	Няма промени	Няма промени	+
умерен	-	Няма промени	++
интензивен	+	+	++

В проспективно кохортно проучване, проведено в Норвегия върху 26 500 пациенти, е проследено въздействието на редовните упражнения върху риска от венозна тромбоемболия за период от 13 години. Констатациите от това голямо проучване подчертават, че лекото и умерено упражнение е свързано с нисък риск от тромбоемболични събития. За разлика от това, интензивното физическо натоварване не е защитен фактор срещу тромбоемболична патология, особено при пациенти в напреднала възраст или със затлъстяване. Авторите обаче отбелязват, че рискът от венозна тромбоемболия е много по-нисък в сравнение с количеството ползи за здравето от физическо натоварване, дори с висока интензивност [13]. Спортните спортисти са по-податливи на тромбоемболични събития в условията на основна тромбофилия в сравнение със заседналите млади хора. По-нататък ще представим накратко физиологичните механизми на връзката между физическото натоварване и активността на тромбоцитите, коагулацията и фибринолизата.

Ефектите от физическото натоварване върху активността на тромбоцитите

Клиничните проучвания подчертават критичната роля на тромбоцитите в патогенезата и прогресирането на сърдечно-съдовите заболявания. Увеличение на броя на тромбоцитите с 18-80% е демонстрирано след тест за физическо натоварване, обяснено с освобождаването им от далака, хематогенния костен мозък и белодробната циркулация [14].

Освен това степента на нарастване на броя на тромбоцитите е свързана с интензивността на усилието. Интензивната физическа активност увеличава адхезията на тромбоцитите и медиираната от ADP агрегация, докато умереното физическо натоварване намалява активността на тромбоцитите, като тези промени са по-изразени при заседналите хора в сравнение със спортните постижения [15]. Други механизми, чрез които интензивното физическо натоварване стимулира активността на тромбоцитите, са повишена концентрация на фактор на фон Вилебранд, активиране на GP IIb/IIIa гликопротеин и стимулиране на тромбоцитната експресия на Р-селектин; умерено физическо натоварване с противоположни ефекти [16,17].

Механизмите, залегнали в основата на различните ефекти на интензивното и умерено физическо натоварване върху активността на тромбоцитите, се отнасят до концентрацията на циркулиращи катехоламини. В условия на интензивна физическа активност ендогенният епинефрин индуцира освобождаването на фактор на фон Вилебранд и индуцира агрегация на тромбоцитите, медиирана от α2-адренергични рецептори, чрез насърчаване на взаимодействието на фибриногена и фактора на фон Вилебранд с тромбоцитите. Също така, чрез α2-адренергичните рецептори се стимулира екзоцитозата на α-гранули и експресията на Р-селектин [18,19]. За сравнение, при физическо натоварване с умерена интензивност, концентрацията на циркулиращите катехоламини не е толкова висока; Успоредно с това се благоприятства освобождаването на азотен оксид от ендотелните клетки. Той инхибира образуването на тромби чрез феномен на регулиране надолу на GP IIb/IIIa гликопротеин и Р-селектин [20].

Интересно проучване показа липса на стимулиране на активността на тромбоцитите по време на интензивни физически натоварвания при жени в менопауза, като авторите твърдят, че това може да бъде частично обяснение за по-ниската честота на сърдечно-съдови заболявания при жени в менопауза в сравнение с мъжете [21].

Ефектите от физическото натоварване върху коагулацията и фибринолизата

Както активността на тромбоцитите, така и коагулацията и фибринолизата се влияят от интензивността на физическото натоварване; умерената интензивност благоприятства образуването на плазмин и фибринолитична активност, без паралелно стимулиране на коагулацията. Вместо това интензивното физическо натоварване едновременно активира фибринолизата и коагулацията [22]. Хиперкоагулацията се отразява чрез увеличаване на концентрацията на фактор VIII и чрез намаляване на времето на частично активиран тромбопластин (APTT), което предполага активиране на вътрешния път на коагулация [23]. Предполага се, че ролята за повишаване на концентрацията на фактор VIII се дължи на b-адренергичния път, като се има предвид, че b-блокерите отменят това увеличение. Умереното интензивно физическо натоварване, както аеробно, така и анаеробно, насърчава образуването на плазмин, като повишава нивото на тъканния плазминогенен активатор (t-PA) и намалява концентрацията на инхибитора на плазминогенния активатор (PAI-1), като по този начин стимулира разграждането на фибрина [24].

Предписване на упражнения при тромбоемболична патология

Въпреки че не е установен международен консенсус относно предписването на упражнения при тромбоемболична патология, понастоящем в литературата има редица изследвания, които демонстрират ефективността и безопасността на прилагането на различни програми за рехабилитация след тромбоемболичен епизод; те ще бъдат представени накратко по-долу.

Неотдавна почивката в леглото след епизод на дълбока венозна тромбоза се считаше от съществено значение за намаляване на риска от белодробна тромбоемболия чрез избягване на мобилизирането на тромби в контекста на физическа активност. Почивката в леглото все още е част от терапевтичното отношение след епизод на дълбока венозна тромбоза в много центрове. Тази стратегия обаче беше силно критикувана; Рандомизирани проучвания показват, че честотата на сцинтиграфски откриваема белодробна тромбоемболия не се намалява от почивка в леглото. Ранната мобилизация, от друга страна, не увеличава риска от белодробна емболия, намалявайки прогресията на тромба [25].

Проучване, проведено в Швеция, сравнява за период от 6 месеца контролна група от 35 пациенти с група от 32 пациенти, при които физическите упражнения започват на 5-7 ден след епизода на дълбока венозна тромбоза, състоящ се от 15 минути/ден на упражнение с интензивност 75W, към който е добавена сесия от 45 минути/месец при интензивност 125W. Основното заключение на проучването е, че физическата активност, започнала рано, заедно с подходящо оборудване за антикоагулация и компресия, не увеличава риска от усложнения и може безопасно да се практикува след епизод на дълбока венозна тромбоза [26]. Също така, от теоретична гледна точка, физическото усилие подобрява един от факторите на триадата на Вирхов, а именно венозния застой.

Мета-анализ, проведен в Канада, който включва 7 рандомизирани проучвания и две проспективни обсервационни проучвания, заключава следното [27]:

упражненията, започнати рано след остър епизод на дълбока венозна тромбоза, имат същите краткосрочни рискове като почивката в леглото;
ежедневното ходене в продължение на 6 месеца след остър епизод на дълбока венозна тромбоза води до подобряване на симптомите и повишено качество на живот;
30 минути леко бягане на бягащата пътека води след 6 месеца до подобряване на помпената функция на мускулите на долните крайници и до по-бърза венозна реканализация;
Редовното упражнение намалява тежестта на симптомите на посттромботичен синдром.

Рандомизираното проучване TRAIN ABC (Тренировка за упражнения след остър кръвен съсирек) включва рехабилитационна програма, базирана на 45-60 минути при 70% от максималната сърдечна честота (3000 kcal/седмица) между 6 седмици и 3 месеца след венозна тромбоемболия. Програмата беше безопасна за всички пациенти, а ползите от нея бяха подобрена сърдечно-съдова годност чрез увеличаване на VO2peak и загуба на тегло средно с 5 кг [1].

В сравнение с дълбоката венозна тромбоза, упражненията за рехабилитация след белодробна тромбоемболия досега не са достатъчно проучени. Моноцентрично ретроспективно проучване, проведено в Германия за период от 8 години, включващо 13 вида физическа активност при пациенти с белодробна тромбоемболия, подчерта, че програмата за рехабилитация, която включва физическо усилие, не включва рискове за пациента [28]. За предписване на физически упражнения при тромбоемболична патология, Американският колеж по спортна медицина препоръчва използването на общи указания за предписване на сърдечно-съдови заболявания [5] - таблица №. 3.

Таблица No. 3. Предписване на упражнения при сърдечно-съдови патологии [5]