Предотвратяване на индуцирано от хипотония гадене и повръщане по време на спинална анестезия за цезарово сечение
Предотвратяване на гадене и повръщане, предизвикано от хипотония по време на спинална анестезия по време на цезарово сечение при затлъстели родилки: малко решение на голям проблем?
Публикувани са многобройни проучвания за справяне с проблема с хипотонията по време на спинална анестезия при раждане с Цезарово сечение. Въпреки това липсва консенсус относно най-доброто управление и много изследователи остават активни в тази област. По-специално, изборът и употребата на вазопресори е особено спорен. През последното десетилетие и половина се наблюдава сериозна промяна от употребата на ефедрин като препоръчителен акушерски вазопресор към използването на алго-адренергични рецепторни агонисти, включително метараминол, 1 фенилефрин, 2 и наскоро норепинефрин. 3 Както и преди според дебата, 4 дебатът вече се измести до голяма степен дали трябва да използваме алфа агонисти, за да как трябва да ги използваме. В този брой на Вестник, Джордж и др.5 описват резултатите от добре проектирано рандомизирано двойно-сляпо проучване, изследващо вливания на фенилефрин срещу фенилефринови болуси при затлъстели родилки и ефектът върху честотата на интраоперативното гадене и повръщане (IONV). Какво добавя това изследване към дебата?
Първо, изследването е ново, тъй като изследователите са се фокусирали специално върху затлъстелите родилки. В много предишни проучвания затлъстяването е конкретно изключване. Понастоящем затлъстяването е добре признат световен проблем за пациентите и техните болногледачи; акушерските анестезиолози не са изключение. Затлъстяването поставя редица предизвикателства пред акушерските анестезиолози, включително технически предизвикателства, важни свързани физиологични промени и висока честота на съпътстващи заболявания. В изследването на Джордж и др., честотата на хипотония в инфузионната група е по-висока от тази, наблюдавана в някои проучвания при пациенти със затлъстяване.2 Въпреки че това може да се отнася до разликите в режимите на инфузия, интересно е да се разгледа дали затлъстяването може да предразположи към повишена хипотония чрез ефект върху скорост на започване или обхват на блока (макар и спорен, както е подчертано от авторите), аортокавална компресия, 6 или артефакти на измерване.7 Въпреки несигурността на обяснението, високото предразположение към хипотонията би поставило акцент върху разпознаването на затлъстелите родилки като рискова популация.
Второ, това проучване е важно, тъй като авторите посочват клинична крайна точка, IONV, като основен резултат. За разлика от това е по-трудно да се види клиничното значение на резултатите, използвани в по-голямата част от предишни проучвания. Например честотата на хипотония или промени в газовете от пъпна връв често са произволно дефинирани. Наистина ли е важно дали кръвното налягане преходно спада, но майката и плодът са добре, или би трябвало да предизвиква безпокойство, ако има 0,05 разлика в рН на пъпната артерия? В контекста на по-стари проучвания резултатите като газове от пъпна връв са били важни. Преди агонистите на алфа-адренергичните рецептори да могат да се считат за подходящи за рутинна употреба, беше необходимо да се изключат всякакви вредни ефекти на тези лекарства върху благосъстоянието на новороденото. Сега, когато сме най-вече убедени, че агонистите на алфа-адренергичните рецептори са безопасни за употреба при акушерски пациенти, информирани клиницисти трябва да търсят резултати, които са клинично значими за тяхната практика. В това отношение IONV се откроява, защото е едновременно много често и много неприятно. Предлагам, че честотата на IONV сега трябва да се разглежда като важен клиничен показател за качеството на грижите при акушерска анестезия.
И обратно, вливанията могат да бъдат изгодни, тъй като те могат да намалят броя на интервенциите и по този начин натоварването, изисквано от лекарите. Тази констатация се съобщава в настоящото проучване и е докладвана в други изследвания на вливания на фенилефрин.10 Bishop и др.11 съобщава, че дори в ограничена от ресурси среда, профилактичната инфузия на фенилефрин, приложена без спринцовъчна помпа, е ефективен метод за намаляване на честотата на тежка хипотония в сравнение с болусно приложение.
Независимо от метода на приложение, съобщение за вкъщи от резултатите от проучването на Джордж и др. е важността да бъдете проактивни с прилагането на вазопресор. Повечето родилки, които имат спинална анестезия, ще получат понижение на кръвното налягане; следователно има смисъл да се предвиди този ефект и да се даде вазопресор в достатъчни дози и достатъчно рано, за да се сведе до минимум въздействието на симпатиковия блок. Последиците от този подход могат да бъдат по-висока честота на реактивна хипертония2 и евентуално преходно намаляване на сърдечния обем.12 Въпреки че последните ефекти не са желателни, все още не е доказано, че са свързани с измерима вреда. За разлика от това алтернативният, свързан с хипотонията IONV, е очевидно нежелан. Добавянето на профилактично антиеметично средство може допълнително да намали честотата на IONV. Като цяло, при сравняване на възможността за увреждане срещу полза, балансът изглежда претеглен към ранно проактивно приложение на вазопресори по който и да е начин, който е подходящ за отделните обстоятелства. Това може да е още по-важно при пациенти със затлъстяване. Това е малка промяна в практиката, която може да доведе до значителна полза за нашите пациенти.