Правно основание за предписване на лекарства и мерки срещу отхвърляне

Изследванията на болестите и разработването на фармацевтични продукти, базирани на тях, имат експоненциални успехи. Тогава това удовлетворяващо обстоятелство достига своите граници, когато става въпрос за това как всичко това трябва да бъде платено.

Във всеки случай всяко лице, осигурено със здравно осигуряване, има законно право на медицинско лечение, което трябва да бъде адекватно и подходящо. Необходимото обаче не трябва да се надвишава. Медицинското лечение включва и предписването на лекарства за сметка на задължителните здравноосигурителни компании („възстановяване на разходите“), т.е. В случай на лекарства с рецепта, с изключение на таксата за рецепта, пациентът не трябва сам да поема разходи за лекарството.

Трите категории на Кодекса за възстановяване на разходи

За да се гарантира, че доставката на фармацевтични продукти може да бъде финансирана, австрийският законодател е разработил Кодекс за възстановяване на разходите 1: Това е списък на онези фармацевтични продукти, които могат да се предписват за сметка на задължителните здравноосигурителни компании. От икономическа гледна точка кодът за възстановяване на разходи разделя лекарствата, отпускани по лекарско предписание, на три групи:

Зелена площ: Лекарства, които обикновено се предписват свободно. Възможно е да бъдат наложени определени ограничения за употреба.
Жълта зона: Тези лекарства могат да се предписват само с одобрението на главния лекар и задължителното здравно осигуряване.
Червена зона: Тези лекарства също могат да се предписват само с одобрението на главния медицински директор и задължителното здравно осигуряване. (Това са лекарствени продукти, за които е подадено заявление за включване в кода за възстановяване на разходите и това заявление се оценява непрекъснато.)
„Без кутия“: Тези лекарства могат да се предписват само в отделни случаи с одобрението на главния и медицинския контролен лекар. (Това са лекарствени продукти, които по принцип подлежат на възстановяване, но за които не е подадено заявление за включване в кода за възстановяване или заявлението за включване е отхвърлено след оценка.)

Разпоредбите на кодекса за възстановяване имат за цел да подпомогнат предписващите лекари при избора на лекарството, което е оптимално както от терапевтична, така и от икономическа гледна точка. Прилага се принципът на светофара: „Зелено преди жълто преди червено“: Преди да предписват лекарство от жълтата област, лекуващите лекари и лекарите трябва да проверят дали предписването на лекарство от зелената зона не би било по-подходящо и икономично; Преди да предпише лекарство от червената област, лекарят трябва да провери дали рецепта от зелена или жълта област би била по-подходяща или по-евтина. 2

Без възстановяване - какво сега?

Вече беше споменато по-горе: Всеки пациент от задължителното здравно осигуряване има право на медицинско лечение, което трябва да е достатъчно и подходящо, но не трябва да надвишава необходимото. 3 Дотук добре, но сега възниква въпросът как пациентът трябва да се справи с него, ако застрахователната компания откаже да плати за медикамент в конкретен случай, но такъв - особено въз основа на преценката на лекуващия лекар/Лекар - смята, че друго лечение не е достатъчно. Добрата новина е, че не е нужно да го приемате и че в този случай има обжалване. И работи по следния начин:

На първо място, имате нужда от писмен документ/доказателство от застрахователната компания, за това е необходимо да имате известие за отказ на обезщетението, издадено от застрахователната компания. 4-ти

Шаблоните за приложения за уведомяване са достъпни за изтегляне на уебсайта на Австрийската здравноосигурителна каса. 5

Освен това е препоръчително да се потърси съвет от законна или доброволна група по интереси (напр. Камарата на труда, Федерацията на синдикатите, Камарата на земеделието или Търговската камара), за да кандидатствате за известие, което да бъде издадено с тяхна подкрепа. След това заявлението за копие на уведомлението трябва да бъде изпратено до съответния доставчик на здравно осигуряване.

След това здравноосигурителната компания е длъжна да издаде уведомление за признаване или отказ на услуга в рамките на две седмици. 6 Ако отрицателното решение е взето, имате четири седмици да подадете жалба до компетентния трудов и социален съд. Не е необходимо да се притеснявате за разноските по производството на първа инстанция, които винаги се поемат от Република Австрия (дори ако загубите производството).

В това първоинстанционно производство можете да се представите. Препоръчва се обаче помощта на законни или доброволни групи по интереси. Разбира се, можете да бъдете представени и от адвокат, но има свързани разходи. Следователно е необходимо предварително да се изясни дали има покритие от застраховка за правна защита и ако не, дали финансовите разходи за законно представителство са пропорционални.

В втора инстанция (Висш окръжен съд) трябва да има представителство от адвокат или от някоя от гореспоменатите групи по интереси. Във Върховния съд - т.е. трета инстанция - Представителството може да се извършва само от адвокат.

Следователно трябва внимателно да прецените дали процесуалните и правните разходи са свързани с разходите за лекарства, отхвърлени от застрахователната компания, и да ги обосновете!

Лекуващият Ви лекар смята, че е необходимо и целесъобразно да предпише лекарство.
Въпреки това, шефът и службата за медицински прегледи на отговорното задължително здравноосигурително дружество не са дали одобрение за рецептата (= отказ)
Кандидатствайте за известие, което да бъде издадено от отговорното законно здравноосигурително дружество (в идеалния случай писмено, в местната здравноосигурителна компания срещу потвърждение за получаване или с препоръчана поща с потвърждение за получаване)
Отрицателното решение ще бъде изпратено в рамките на две седмици.
Предявете иск срещу отрицателното решение в отговорния трудов и социален съд в рамките на четири седмици след доставката.