Повърхностен тромбофлебит
тромбофлебит е терминът, използван, когато венозен тромб причинява възпаление на вената. Повърхностен тромбофлебит засяга вените на повърхността на кожата, най-често в долния крайник, но може да засегне и вените на таза и горните крайници. Флебит означава възпаление на вената.
Тромбофлебит, който се появява многократно в нормални вени, се нарича миграция. Това може да показва тежко основно заболяване като рак на вътрешен орган. Когато миграционният тромбофлебит и ракът на вътрешните органи са свързани със състоянието, което се нарича Синдром на Трусо.
Повърхностен тромбофлебит на ръцете обикновено се причинява от катетеризации на това ниво. Тромбофлебитът се среща често при хора с разширени вени. Дори минимално нараняване може да доведе до възпаление на разширените вени. Повърхностният тромбофлебит включва остра възпалителна реакция, която кара тромба да се прилепва здраво към венозната стена и да се намесва в нейната дислокация, за разлика от дълбоката венозна тромбоза, която рядко развива възпалителни явления. В сравнение с дълбоката венозна тромбоза, повърхностните вени не се възползват от мускулите на прасеца, които се свиват и разкъсват тромба. Следователно повърхностният тромбофлебит рядко причинява емболия. Смъртта, причинена от това патологично състояние, е рядка, но може да допринесе за развитието на тромбофлебит на дълбоките вени и образуването на емболи, които ще мигрират към белите дробове.
Повърхностният тромбофлебит обикновено се появява в ръцете и краката, но също така е описан в пениса и синусите., на име Болест на Мондор.
Повърхностният тромбофлебит е много често и често пренебрегвано състояние, така че получаването на валидни данни, за да се покаже неговата честота, е много трудно. Чистият повърхностен тромбофлебит е лесен за диагностициране, но клиничната диагноза е точна само в 50% от случаите, дори ако пациентът показва класически признаци на заболяването.
Една трета от пациентите в интензивно отделение развиват тромбофлебит, който ще прогресира до дълбоките вени. Около 40% от пациентите, приковани към леглото за остър миокарден инфаркт, развиват повърхностен флебит, който прогресира до дълбока венозна тромбоза. Честотата на повърхностния тромбофлебит при пациенти с нелекувани разширени вени се оценява на 20-50%, с недиагностицирана дълбока венозна тромбоза до 45%.
Реканализацията на тромбирани вени причинява a канал ще дойде без клапан, водещи до a бавна венозна циркулация и хронично повишено венозно налягане в долните крайници. Повишеното венозно налягане причинява появата на постфлебитен синдром с хронична болка, оток, хиперпигментация, улцерация и повишен риск от рецидивиращ тромбофлебит и белодробна емболия.
Повърхностният тромбофлебит отзвучава спонтанно, най-често. При болка се препоръчват и леки болкоуспокояващи аспирин или други нестероидни противовъзпалителни лекарства. Ако тромбофлебитът е обширен и тежък, той е показан флебектомия участващи сегменти. Много тежките форми се лекуват чрез почивка в леглото, повдигане на засегнатия крайник и задържането му в това положение, за да се насърчи нормалното кръвообращение и прилагането на топли влажни компреси. Еластичните чорапи, бутилките с гореща вода се използват успешно. Някои форми на тромбофлебит се лекуват успешно антикоагуланти.
Патогенеза
Състояние на хиперкоагулация
Някои състояния на първична или вторична хиперкоагулация могат да бъдат открити в анамнезата и внимателната диагностична оценка на пациента. 60-70% от пациентите са открити с наследствена тромбофилия. Наследените състояния на хиперкоагулация могат да бъдат разделени от експерти на пет основни категории:
- количествени или качествени дефекти на коагулационните инхибиторни фактори,
- повишаване нивото или функцията на факторите на коагулацията,
- хиперхомоцистеинемия,
- дефекти на фибринолитната система,
- промяна на функцията на тромбоцитите.
Устойчивост на активиран протеин С е най-честият рисков фактор, свързан с дълбока венозна тромбоза. Повечето случаи се дължат на точкова мутация в Ген на фактор V на Лайден което вторично предотвратява разцепването на фактор V, активиран от С-реактивен протеин, и насърчава развитието на тромби.
Дефицити на наследствени антикоагулантни фактори
Консумация на орални контрацептиви и терапия с естрогенни добавки
Механизмът на тромбоемболичното заболяване при жени, които използват орални контрацептиви, е многофакторен. И двете естроген и прогестерон участват в насърчаването на тромбоза, дори при терапии с ниски дози. Проучванията показват, че рискът се увеличава предимно по време на консумация и през първата седмица след спирането.
Една терапевтична алтернатива, която трябва да се има предвид при жени, при които естрогенните добавки не могат да бъдат спрени, е Трансдермален 17-бета-естрадиол. Директното освобождаване на естрадиол в периферната циркулация елиминира първия ефект върху чернодробния канал. Този метод увеличава чернодробния естроген с вторично минимизиране на промяната на коагулационния протеин.
Употреба на тамоксифен
Задача
По време на бременност се наблюдава увеличаване на повечето прокоагуланти и намаляване на фибринолитичната активност. Плазмените нива на фибриноген постепенно се повишават след третия месец на бременността. През втората половина на бременността се повишават нивата на фактор VII, VIII, IX и X. Намалението на фибринолитичната активност се дължи на намаляването на нивото на циркулиращия активиращ плазминоген. Освен това има 60% намаление на нивата на S протеин по време на бременност и след раждането. Нормализира се само след 12 седмици след раждането. Тези промени са необходими за предотвратяване на кървене по време на отлепване на плацентата.
Две трети от пациентите, които развиват дълбока венозна тромбоза, също имат разширени вени. Поради неблагоприятни ефекти върху плода, склеротерапията трябва да се избягва, докато коагулопатията се нормализира.
Венозна тромбоза, свързана с пътуване
Новообразувания и болестни състояния
Хиперкоагулацията възниква във връзка с определени новообразувания, като класическият пример е Синдром на Трусо. Патологията на тази асоциация е слабо разбрана. Включени са фактори като цистеин протеиназа, циркулиращи молекули муцин и туморна хипоксемия. Болните пациенти имат 10% риск от развитие на дълбока венозна тромбоза. Хирургия, травма и обездвижване в болница всички те са замесени.
Причини и рискови фактори
Качествени и количествени дефекти на факторите, инхибиращи коагулацията
- дефицит на антитромбин, протеин S, дефицит С, тромбомодулин
- дефицит на хепарин кофактор II.
Повишаване на нивото/функцията на факторите на коагулация
- устойчивост на активиран протеин С и фактор V Leiden
- генна мутация на протромбин 20210A, дисфибригенемия
- хиперфибриногенемия, високи нива на коагулационни фактори: VII, VIII, IX, XI, X.
Дефекти на фибринолитичната система
- плазминоген, тъканният активатор на плазминоген
- липопротеин (а), фактор XIII.
Причини за нарушена функция на тромбоцитите
Знаци и симптоми
Физическо изследване
проверка
подуване може да е вторично по отношение на венозна обструкция или дълбок или повърхностен венозен рефлукс, или може да бъде причинено от друго състояние като чернодробна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, сърдечна декомпенсация, инфекция, травма. лимфедем тя може да бъде първична или вторична за лимфната хиперпродукция чрез венозна хипертония.
Вените, които са вътре разтягане обикновено те са тези на стъпалото, глезена и от време на време в подколенната ямка, но не и в останалата част на крайника. Нормалните вени са сини.
Тъмна, обезцветена или улцерирана кожа което не зараства е типичен признак на хроничен венозен застой, видим особено на стъпалото, предното лице и медиалното лице на глезена. Те все още могат да се видят хронични разширени вени и телеангиектазии.
Може да причини остра дълбока венозна обструкция появата на нови съдове, малки или големи, които са се разширили, за да се превърнат в байпас.
Тромбофлебит на повърхностните вени на гърдата - болест на Мондор
Тромбофлебитът се намира в антеролатералната област на горната част на гърдата или в областта, която се простира от долната част на гърдата до субмамарната гънка и до крайбрежния ръб и епигастриума. Характерно е, че един е открит твърд кабел, чувствителен към удължаване на ръката. Причината е неизвестна, но е посочено новообразувание. Може да се появи и след употреба на контрацептиви, операция на гърдата и дефицит на протеин С.
Хемороидална тромбоза
Това е друг пример за повърхностна венозна тромбоза. Отстраняването на тромби е болезнено, но ефективно. Mg сулфатните компреси могат да облекчат подуването и болката.
Септичен тромбофлебит
Това е резултат от инфекция чрез канюлация за прилагане на венозни течности или лекарства. Гнойният тромбофлебит е тежък, дори фатален. Това е усложнение на венозна катетеризация и терапия и се характеризира с образуването на гной във вената. Често се свързва със сепсис. Организмите, участващи в инфекцията, са: Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Klebsiella, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis и напоследък гъбички.
Диагностична
Лабораторни изследвания
- Протромбиновото време и частично активираният тромбопластин не са полезни, защото са в норма
- липсата на левкоцитоза намалява шансовете за причинителен инфекциозен процес
- D-димерът е продукт на разграждане на фибрин; измерва се чрез латексна аглутинация или ELISA с положителни резултати при над 500 ng/mL
- други тестове оценяват дефицита на протеин С, S, антитромбин III
- Антифосфолипидни нива Ас, нива на хомоцистеин
- лупус антикоагуланти, устойчивост на активиран протеин С.
- фактор V Лайден.
Образни изследвания
Дуплекс ултразвук е първоначалният тест за пациенти с флебит. Отрицателният резултат не гарантира благоприятна прогноза. Не е 100% чувствителен към дълбока венозна тромбоза, която често придружава повърхностния тромбофлебит.
венография трябва да се избягва поради усложненията, свързани с прилагането на интравенозно свиване, което може да доведе до флебит. Ако се изискват оценки на кръвообращението в илиака или таза, предпочита се компютърна томография венография.
Магнитно-резонансна венография е неинвазивен тест, който има по-висока чувствителност и специфичност от ултразвука при откриване на венозен тромбофлебит.
Физиологични тестове на венозна функция се използват за количествено определяне на функцията на повърхностната и дълбоката венозна система. Стандартният критерий е мониторинг на венозното налягане. Това се измерва чрез поставяне на катетър в дорзалната вена на крака или крака и записване на венозно налягане, докато пациентът извършва определени маневри.
Най-широко използваните неинвазивни тестове са импедансна плетизмография, фотоплетизмография и пневмоплетизмография.
При всеки тип тест се регистрират промени във венозното налягане, докато пациентът върви или се изкачва по стълба и извършва гръбни огъвания на глезена. В нормален крак всеки цикъл на изпомпване намалява налягането, докато кръвта се изпомпва нагоре и надолу. Шест цикъла са достатъчни за постигане на максимално намаляване на налягането. Налягането се повишава нормално отново бавно, когато стъпалото се напълни отново, достигайки максимум за 3-5 минути.
Измерените физиологични параметри са максималният изходящ венозен кръвен поток, фракцията на изтласкване на мускулната помпа на крака и времето за венозно зареждане.
Диференциална диагноза се причинява от следните заболявания: целулит, разширени вени, васкулит, дълбока венозна тромбоза, неврит, лимфангит, киста на Бейкър, хронична венозна недостатъчност, хематом, липодерматосклероза, лимфедем, постфлебитен синдром.
Лечение
Лечението на тромбоза зависи от местоположението, етиологията, степента и симптомите.
За повърхностен тромбофлебит, леко, локализирано, което се проявява при разширени вени, лечението включва леки болкоуспокояващи като аспирин и еластични чорапи. Пациентите се насърчават да продължат ежедневните си дейности. Ако са налице обширни разширени вени или симптомите продължават, може да се посочи флебектомия на засегнатия сегмент.
Тежък тромбофлебит, посочено от степента на болка и зачервяване и удължаване, трябва да се лекува чрез почивка в леглото с повдигане на крака и прилагане на масивни, влажни и топли компреси. Еластичните чорапи са показани, когато пациентът стане мобилизируем.
Пациентите с дълга или къса тромбоза на сафенозната вена се нуждаят от антикоагуланти или лигиране на вената.
Ако тромбофлебитът е свързан с венозна канюлация или катетеризация, устройството трябва да се отстрани незабавно и да се извърши бактериална култура. Ако пациентът е септичен, са необходими антибиотици. Ако се подозира гноен тромбофлебит, се посочва незабавно пълно изрязване на засегнатия сегмент. При съмнение за прогресия до дълбока венозна тромбоза е показана антикоагулантна терапия.
Медицинска терапия
Хепарин с ниско молекулно тегло е избраното лечение за повърхностен тромбофлебит. Той има противовъзпалителни свойства заедно с антикоагулантите. Високите дози са по-ефективни от профилактичните.
Аспирин или други нестероидни противовъзпалителни лекарства помага за облекчаване на болката и възпалението. Съобщава се, че салицилатите, индометацин и ибупрофен са ефективни. Като антитромботични средства са използвани салицилати, ибупрофен и дипиридамол.
Essaven гел се използва успешно при тромбоза на вените на горните крайници.
Хирургична терапия
Хирургията може да бъде ефективна за предотвратяване на усложнения.
Пункция на венозен разрез
Болезненият венозен сегмент, съдържащ осезаем интраваскуларен коагулум, може да бъде лекуван чрез разрез-пункция с евакуация на съсирек. Тази процедура причинява бързо облекчаване на възпалението и болката. Може да се наложи локална анестезия. Пункцията и евакуацията са по-малко ефективни една седмица след появата на симптомите, тъй като венозната стена е дебела и тромбът се прилепва.
Транскатетърна локална фибринолитична терапия
Той може да спре прогресирането на заболяването и е основната терапия, когато флебитът на голямата сафенозна вена се приближава към сафено-бедрената връзка. Процедурата също е показана, когато тромбът прогресира въпреки антикоагулантната терапия, когато голям тромб заплашва да се емболизира или когато емболус се види близо до дясното сърце.
Фибринолитичните агенти включват: ретеплаза, алтеплаза, урокиназа, стрептокиназа.
Профилактична терапия
Еластични компресионни чорапи
Това е ефективна допълнителна терапия, която помага за повишаване на венозното налягане. Компресията намалява венозния капацитивен обем със 70% и увеличава скоростта на кръвта пет пъти. Доказано е, че регионалната фибринолитична активност също се увеличава. Те се препоръчват по време на бременност, тъй като предотвратяват дълбока венозна тромбоза, развитието на разширени вени и честотата на повърхностния флебит през този период.
Профилактиката включва следните действия:
- ако пациентът е със затлъстяване, е показана загуба на тегло
- По време на почивка в леглото е ефективно да държите краката на висока рамка
- избягване на периоди на продължително обездвижване
- избягване на високи дози естроген
- Пациентите, претърпели операция, се инструктират да се мобилизират няколко пъти на ден
- по време на болезнения период са показани местни, влажни, топли компреси
- избягвайте пушенето.
прогноза
Прогнозата обикновено е добра, но патологичният процес ще продължи още 3-4 седмици. Ако възникне във връзка с разширени вени, рискът от рецидив е голям, ако вените не се изрязват. Рядко води до белодробна емболия, освен ако процесът не се разпростира до дълбоките вени, когато е неизбежен.
Усложненията включват: образуване на метастатични абсцеси, сепсис, локална хиперпигментация, персистиране на твърд възел в подкожната тъкан, улцерация на вената при венозна недостатъчност.
Повърхностният флебит рядко се свързва с белодробна емболия. Хората с повърхностна венозна тромбоза нямат повишена склонност към развитие на венозна тромбоза. От друга страна, повърхностната венозна тромбоза се появява често при дълбока венозна тромбоза, особено при пациенти с язви около глезените.