Повишени чернодробни стойности - няма тривиална материя! • общопрактикуващ лекар онлайн

повишени

Повишените стойности на черния дроб не са необичайни открития в практиката на семейния лекар. Трябва да се има предвид: Дори леко повишените стойности могат да показват животозастрашаващо чернодробно заболяване. Има много причини, поради които централният метаболитен орган на човешкото тяло обикновено може да се провали бавно и незабелязано. Най-често срещаните са злоупотребата с алкохол, увреждащи черния дроб лекарства, безалкохолна мастна чернодробна болест и вирусен хепатит. Лекарят трябва да постави диагнозата бързо и да започне правилната терапия на ранен етап, така че да няма дългосрочни ефекти като чернодробна цироза и хепатоцелуларен карцином на първо място.

21-годишна пациентка, която планира пътуване до САЩ, се представя на семейния си лекар. От няколко седмици тя се оплаква от увеличаване на обиколката на корема и чувство за ситост, което е предшествано от кратък епизод на гадене и повръщане. По време на физическия преглед колегата забелязва склеричен терус. Лабораторната диагностика показва пределни до умерено повишени чернодробни стойности (AST: 41 U/l, ALT: 36 U/l, AP: 106 U/l, CHE: 5443 U/l, липаза: 72 U/l, билирубин (общо): 2,31 mg/dl, билирубин (директен): 1,5 mg/dl, билирубин (индиректен): 0,81 mg/dl, албумин: 22,8 g/dl, бърз: 66%). Четири квадрантен асцит се наблюдава при ултразвук. Дуплексната сонография се състои от: синдром на Budd-Chiari, при който дясната и лявата чернодробна вена не могат да бъдат показани.

След хоспитализация това подозрение може да бъде потвърдено с компютърна томография. Тромбите не се разтварят с пълна антикоагулация. Ако параметрите на чернодробния синтез са все по-ограничени, се поставя трансугуларен интрахепатален портосистемен шънт (TIPS). В хода на заболяването чернодробните параметри се възстановяват напълно. Причината е използването на антиконтрацептив и доказателства за мутация на JAK2.

Всеки пети пациент при семейния лекар има повишени стойности на черния дроб

Определянето на чернодробните стойности е един от най-често срещаните лабораторни тестове в практиката на общопрактикуващите лекари. Преобладаването на повишени стойности на черния дроб в Германия е неясно. В проучването на сърцето на Гутенберг обаче при всеки пети пациент са установени повишени стойности на черния дроб [16]. Проучването SHIP [1] дори установи повишена активност на ALT за всеки четвърти пациент. Много изследвания също показват, че високите стойности на черния дроб са свързани с повишена смъртност [4, 8, 9]. Най-честите причини са злоупотребата с алкохол, употребата на лекарства и безалкохолната мастна чернодробна болест, последвана от вирусен хепатит (фиг. 1). Виновни са и заболявания на жлъчните пътища и съдови заболявания, наследствени и автоимунни чернодробни заболявания [14, 5, 2, 10]. Тъй като по-високите стойности на черния дроб могат да бъдат свързани с животозастрашаващи заболявания, трябва да се извърши ранна диагностика и целенасочени терапии.

Препоръките, предложени от Американската асоциация по гастроентерология [5], са полезни за изясняване на повишените чернодробни стойности. Първоначално трябва да се определи дали има хепатоцелуларен или холестатичен ензимен модел (фиг. 1). При пациенти с модел на хепатоцелуларен ензим, трансаминазите са по-високи от алкалната фосфатаза, докато обратното е вярно при пациенти с холестатичен модел на увреждане. Билирубинът може да се увеличи и по двата начина.

Тъй като безброй заболявания могат да бъдат скрити зад повишаването на чернодробните стойности, ненасочената диагноза не е много ефективна (фиг. 2). Подробна анамнеза с най-точното време на анамнезата за лекарствата е от съществено значение. Също така е препоръчително да попитате за натуропатични препарати и хранителни добавки. Лекарят трябва също така да регистрира рисково поведение като консумация на алкохол и злоупотреба с наркотици за текущия период, както и за предходни години. Поглъщането на токсини (ключова дума: бране на гъби), пътуване и сексуална история, кръвопреливане преди 1992 г. и семейна история допълват картината. По отношение на предишни заболявания, възпалителни заболявания на червата, целиакия, заболявания на щитовидната жлеза, ранен емфизем, захарен диабет, затлъстяване и сърдечна недостатъчност са от особено значение. Хепатотоксичното лечение трябва да бъде спряно, ако е възможно и да се използват алтернативи.

След физически преглед препоръчваме да извършите ултразвуково сканиране. Трябва да се регистрират размерът на далака, свободната течност, чернодробният статус (чернодробна морфология, изключване на масите, съдов статус), система на жлъчните пътища (изключване на интрахепатално и екстрахепатално разширение на жлъчните пътища, състояние на жлъчния мехур) и ширината на кухите вени и чернодробните вени. Също така препоръчваме определяне на анти-HAV-IgM, HBsAg, анти-HBc, анти-HCV, анти-HEV и анти-HIV 1/2 EIA. Ако такава диагноза може да бъде поставена, не се изисква допълнителна диагноза. Обърнете се към клиника по гастроентерология/хепатология за лечение. В случай на силно динамична клинична картина е необходимо ранно насочване към трансплантационен център за ранна оценка и, ако е необходимо, изброяване на пациента, тъй като понякога часове до дни са решаващи дали пациентът може да получи необходимия орган или общото състояние за трансплантация вече е твърде пусто е. Ако не може да се постави диагноза, трябва да се направи сезиране на гастроентерологичен/хепатологичен специалист за по-нататъшна диагноза (Таблица 1) [2].

Мастният черен дроб е най-честата диагноза с повишени чернодробни стойности

Най-честата причина за повишени стойности на черния дроб е затлъстяването на черния дроб, което се появява в резултат на захарен диабет, затлъстяване и злоупотреба с алкохол. Разпространението на безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) е около 20 до 30% в световен мащаб. В нециротичния стадий ALT обикновено е лидер в сравнение с AST. За да може да се диагностицира NAFLD, са необходими сонографски доказателства за затлъстяване на черния дроб, изключване на съответната консумация на алкохол и други причини за зачервяване на черния дроб. Следователно гастроентеролог/хепатолог трябва да прави диференциални диагнози, като използва поетапна диагностика (Таблица 1)
в допълнение към горната основна диагностика. NAFLD се превърна в най-често срещаната не-злокачествена индикация за чернодробна трансплантация в групата над 65 години [7]. Диагнозата неалкохолен стеатохепатит (NASH) е от прогностично значение, което не се основава на повишаване на чернодробните стойности, а се основава на хистологията [15, 17].

В допълнение към анамнезата, доказателства за алкохолен мастен черен дроб (ASH) е съотношението AST/ALT> 2: 1, повече от двукратно увеличение на gGT и повишен феритин. Абстиненцията е най-важният вариант на лечение и същевременно предсказващ хода на заболяването [12]. Лекарственото увреждане на черния дроб може да доведе до остра чернодробна недостатъчност. Чернодробните увреждания, причинени от наркотици, са известни още като „Наранявания на черния дроб, причинени от наркотици“ (DILI). В западните страни лекарствата могат да причинят до 50% от острата чернодробна недостатъчност [13, 6, 11].

В случай на вирусен хепатит, в допълнение към серологичната лабораторна диагностика, е важна анамнезата на пътуванията, сексуалното поведение, злоупотребата с наркотици и миграционния произход от региони с високо разпространение на хепатит (вирусен хепатит В и С). Хепатит Е трябва да се има предвид не само при бременни жени, но и при имуносупресирани пациенти, чийто хроничен ход е описан под имуносупресия. Някои казуси показват полза от рибавирин в терапията [3].

Високите стойности на черния дроб под формата на повишени трансаминази (ALT, AST) също могат да бъдат резултат от състояние или заболяване, което първоначално не произхожда от черния дроб. По-специално, повишаването на AST може също да има екстрахепатални причини поради по-ниската чернодробна специфичност. Примерите са:

  • енергична физическа подготовка
  • Нарушения на хормоналния баланс:
  • Хипертиреоидизъм и хипертиреоидизъм
  • Захарен диабет
  • Инфекциозни заболявания: туберкулоза
  • сифилис
  • Амеба
  • червеи
  • Сърдечно-съдови заболявания: циркулаторен шок,
  • Дясна сърдечна недостатъчност
  • HELLP синдром
  • Sprue: до 10% от пациентите с неясно повишение на трансаминазите страдат от sprue.