Повишаване на сърдечно-съдовото здраве чрез целенасочена загуба на тегло - PDF Free
От Института и Поликлиниката по трудова, социална и екологична медицина към университета „Лудвиг Максимилианс” в Мюнхен Директор: проф. Д-р. мед. Денис Новак Повишаване на сърдечно-съдовото здраве чрез целенасочено намаляване на теглото Дисертация за придобиване на докторска степен по медицина в Медицинския факултет на Университета „Лудвиг Максимилианс” в Мюнхен, представена от Катя Трицшлер от Zittau 2013 I
С одобрението на Медицинския факултет на университета в Мюнхен Репортер: проф. Д-р мед. Peter Angerer Съдокладчик: PD Dr. Б. Ото Ко-супервизия от служителя на доктора: д-р мед. Хайке Нидермайер Декан: проф. Д-р мед. Dr.h.c. Максимилиан Райзер FACR, FRCR Ден на устния изпит: 14 ноември 2013 г. II
Съкращения Съкращения Azubis BMI EJ WHO BZ или JSchG MZP = стажант = индекс на телесна маса = година на работа = световна здравна организация = кръвна захар = или = закон за защита на младежта = време за измерване p = p-стойност = вероятност за грешка (0,05) n RR sys RR dia = общ брой на участниците в изследването = систолично кръвно налягане = диастолично кръвно налягане AHA/NHLBI = Американска асоциация за сърцето/Национален институт за сърце, бели дробове и кръв DAG NVS II = Германско общество за затлъстяване = Национално проучване на консумацията II, част от изследването част
Съдържание Съдържание 1 ВЪВЕДЕНИЕ. 1 1.1 Наднормено тегло и затлъстяване. 2 1.1.1 Определение. 2 1.1.2 Епидемиология. 4 1.1.3 Клиника. 9 1.2 Причини. 10 1.3 Оценка на риска/рискови фактори. 11 1.4 Коморбидност и усложнения. 13 1.4.1 Сърдечно-съдов риск. 15 1.4.2 Метаболитен риск. 17 1.5 Терапия. 18 1.5.1 Основни елементи на консервативната терапия. 19 1.5.2 Възможности за фармакологична терапия. 23 1.5.3 Хирургични интервенции. 24 1.5.4 Терапия на свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания. 24 1.6 Профилактика. 25 1.7 Насърчаване на здравето на работното място. 28 1.8 Цел и метод на интервенционното проучване "Fit4You". 30 2 ВЪПРОС ЗАПИТВАНЕ. 33 3 МЕТОДОЛОГИЯ. 34 3.1 Курс на обучение. 34 3.2 Проучвателна група. 35 3.2.1 Критерии за включване и изключване. 36 3.3 Процедура за изследване и измерени стойности. 37 3.3.1 Физически преглед. 37 3.3.2 Вземане на кръв. 37
Съдържание 3.3.3 Въпросници. 41 3.4 Време за изпит. 41 3.5 Въвеждане на данни и статистическа оценка. 43 4 РЕЗУЛТАТИ. 45 4.1 Представяне на колектива в началото. 45 4.1.1 Разпределение на групи след промяна на ИТМ. 45 4.2 Участие в интервенционната програма след една година. 52 4.3 Промяна в ИТМ и спортното поведение след една година. 54 4.4 Промяна в сърдечно-съдовите рискови фактори и показатели в зависимост от промяната в ИТМ. 55 4.5 Преглед на всички лабораторни стойности. 58 4.5.1 Представяне на индивидуални лабораторни стойности за оценка на риска от захарен диабет. 58 4.5.2 Представяне на лабораторни стойности от липидния метаболизъм. 61 4.5.3 Представяне на параметрите на възпалението. 64 4.5.4 Представяне на адипоцитните хормони лептин и адипонектин. 67 4.5.5 Представяне на фибриноген и пикочна киселина. 70 5 ДИСКУСИЯ. 73 5.1 Дискусия на метода. 74 5.1.1 Вид на обучението. 74 5.1.2 Колектив. 74 5.1.3 Измерване. 75 5.1.4 Сравнение на двете ИТМ групи. 79 5.2 Дискусия на резултатите. 80 5.2.1 Параметри на сърдечно-съдовата прогноза. 80 5.2.2 Други лабораторни стойности. 83 5.3 Перспектива/перспектива. 84 5.4 Сравнение на литературата. 86
Съдържание 6 РЕЗЮМЕ. 89 7 СПИСЪК НА ЛИТЕРАТУРАТА. 92 8 СПИСЪК НА ФИГУРИТЕ. 104 9 СПИСЪК НА МАСИ. 107 10 ПРИЗНАВАНИЯ. 109 11 ФЕДЕРАЛНО ЗАСТРАХОВАНЕ. 110
Въведение 1.1 Наднормено тегло и затлъстяване 1.1.1 Определение Световната здравна организация (СЗО) е определила наднорменото тегло и затлъстяването за възрастни, използвайки индекса на телесна маса (ИТМ) (Таблица 1). ИТМ е телесно тегло, коригирано за телесна височина и се изчислява, както следва: ИТМ = телесно тегло (кг) [телесна височина (м)] ² Относителното тегло на Broca, което е телесната височина в см минус 100, се използва все по-рядко на практика изчислено. Недостатъкът е, че много малки или много високи хора не са правилно класифицирани в това изчисление, поради което теглото на Broca вече не трябва да се използва днес. За разлика от това, единната оценка и класификация на телесното тегло въз основа на ИТМ води до по-добра съпоставимост както в национален, така и в международен план [Wechsler, 2003, стр. 61,] и е признат показател за свързаните със затлъстяването рискове от смъртност и заболеваемост. [Национален здравен институт, Бъртън 1985] 2
Въведение ИТМ (kg/m²) нормално тегло 18,5 24,9 наднормено тегло 25,0 29,9 затлъстяване степен 1 степен 2 30,0 34,9 35,0 39,9 степен 3> 40,0 Таблица 1: Класификация на СЗО на наднормено тегло и затлъстяване за възрастни За деца и юноши наднорменото тегло и затлъстяването не могат да бъдат точно определени с помощта на ИТМ. Възрастовите и половите характеристики влияят на физиологичните промени в процента на телесната мастна маса. Поради тази причина при определяне на наднорменото тегло и затлъстяването трябва да се вземат предвид възрастта и полът на децата и юношите. [Rolland-cachera, 1982] Работната група по затлъстяването в детска и юношеска възраст (AGA) препоръчва използването на 90-те или 97-ият възрастов и полов процентил като пределни стойности за дефиницията на наднормено тегло или затлъстяване. (Таблица 2) Тази дефиниция, макар и чисто статистическа, позволява плавен преход към гореспоменатите гранични стойности за възрастни. [Wabitsch, 2006] Затлъстяване с наднормено тегло 90-ия процентил 97-ия процентил Екстремно затлъстяване> 99,5. Таблица 2: Дефиниция за наднормено тегло и затлъстяване при деца и юноши въз основа на насоките на AGA 3
Въведение 1.1.2 Епидемиология Изследване на института Робърт Кох (RKI) показва, че наднорменото тегло и затлъстяването са се увеличили значително сред децата през последните години. Според проучването от общо 17 000 деца и юноши в Германия 15% са с наднормено тегло и 6,3% са с наднормено тегло. В цяла Германия това съответства на брой от 1,9 милиона деца и юноши с наднормено тегло, от които 800 000 са със затлъстяване. Делът на юношите с наднормено тегло се е удвоил почти през последните няколко години, а затлъстяването се е утроило. [KiGGS 2007] Две трети деца и юноши с наднормено тегло остават с наднормено тегло и в зряла възраст. [Koletzko, 2002] В детството и юношеството няма разлика между половете или новите и старите федерални държави. [Rauh-Pfeiffer, Koletzko, 2007] Следните рискови фактори са обсъдени за наднормено тегло и затлъстяване в детска и юношеска възраст [Kleiser, KiGGS, 2009]: наднормено тегло при родители [Whitaker et al., 1997] високо тегло при раждане малко сън малко физическа активност дълго Време пред пушенето на компютъра или телевизията на майката по време на бременност висококалорична храна психологически фактори 4
Въведение Освен това съществува връзка между развитието на наднормено тегло и затлъстяването: принадлежност към социално слаби класове, деца и младежи с миграционен произход [Liese, 2006; KIGGS, Част D, 2006] Училищно образование [телефонно здравно проучване, 2003] 16 Разпространение на затлъстяването (%) 14 12 10 8 6 4 2 0 3-6 години 7-10 години 11-13 години 14-17 години Възрастови групи Социален статус нисък, средно висок Фигура 1: Разпространение на затлъстяването според социалния статус при германските деца и юноши [Kurth, KIGGS, 2006] 5
Въведение Преобладаване на затлъстяването (%) 12 10 8 6 4 2 Мигранти Немигранти 0 3-6 години 7-10 години 11-13 години 14-17 години Възрастови групи Фигура 2: Разпространение на затлъстяването по миграционен произход сред германците Деца и юноши [Kurth, KIGGS, 2006] Жени 30 Честота на разпределение на затлъстяването (%) 25 20 15 10 5 Ниво на образование долна средна горна 0 18-29 години 30-44 години 45-64 години 65 години и повече Възрастови групи Фигура 3: Често разпределение на затлъстяването според нивото на образование сред немските жени [GEDA 2009] 6
Въведение мъже Преобладаване на затлъстяването 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 18-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-80 затлъстяване Наднормено тегло Нормално тегло Възрастови групи с поднормено тегло Фигура 5: Разпространение на под, нормално, наднормено тегло и затлъстяване при немски мъже между 18 и 80 години [NVS II Част 1 2008] Преобладаване на затлъстяването при жените 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30 % 20% 10% 0% 18-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-80 затлъстяване наднормено тегло нормално тегло поднормено тегло Фигури 6: Разпространение на под, нормално, наднормено тегло и затлъстяване сред немските жени между 18 и 80 години [NVS II, част 1, 2008] 8
Въведение Феноменът не засяга само Германия: затлъстяването има нарастваща тенденция в западните индустриални общества и сега е над 20% от възрастните, като жените са по-често засегнати от мъжете. [Willich et al., 2001, Flegal, 2010] От 1990 до 2008 г. разпространението на затлъстяването в Европа нараства от 4,0% на 28,3% при мъжете и от 6,2% на 36,5% при жените . В същото време разпространението в Централна, Източна и Южна Европа е по-високо, отколкото в Северна и Западна Европа. [Berghöfer et al., 2008] В световен мащаб около 1,1 милиарда души са с наднормено тегло и около 312 милиона души са със затлъстяване. [СЗО 2000] 1.1.3 Клиника Симптомите и оплакванията, които могат да бъдат свързани с наднормено тегло или затлъстяване, включват: задух и/или задух сънна апнея болка в гърба болка чувство за малоценност, липса на самочувствие повишено изпотяване 9
Въведение Възрастните не са самоцел, а по-скоро служат в дългосрочен план намаляване на сърдечно-съдовия риск. Следователно намаляването на ИТМ в резултат на успешна промяна в диетата или повишена физическа активност по здравословен начин трябва вече да се отрази в положителна промяна в рисковите фактори и показатели за сърдечно-съдови заболявания в краткосрочен план. 32
Методология 3 Методология 3.1 Курс на обучение Фирмен медицински преглед в съответствие със Закона за защита на младежта n = 450 (EJ 06.07) Стажанти с BMI 25 EJ 06: n = 111 n = 227 EJ 07: n = 116 Информационно писмо/информационно събитие Допускане до проучването (дискусия за изясняване, декларация за съгласие) EJ 06: n = 26 n = 60 EJ 07: n = 34 интервенционна група n = 60 (Инголщат) контролна група n = 32 (Neckarsulm) интервю с хранителна и спортна медицина диагностика вземане на кръв за определяне на метаболитен риск психометрични тестове Фигура 8a: Проучване на напредъка на изследователския проект Fit4You EJ = година на заетост n = брой на участниците 34
Методология Медицински съвети Индивидуални препоръки Фирмена програма за промоция на здравето/интервенции Програма за хранене Спортна програма n = 18 Проследяване след 1 година Фирмена програма за промоция на здравето/интервенции Програма за хранене Спортна програма Житейски умения-Обучение Проследяване след 2 години Фигура 8б: Процедура на прегледа и интервенционните модули в интервенционната ръка n = брой участници 3.2 Колектив за изпити Обучаваните през 2006 и 2007 г. са били прегледани от фирмения лекар на Audi AG Ingolstadt в съответствие със Закона за защита на младежта (JAschG, 32) и техният ИТМ е определен с помощта на вътрешно тяло (виж по-долу). Младите възрастни с ИТМ> 25 kg/m² получиха писмо, в което те и техните родители бяха поканени на информационно събитие. От 450 стажанти през 2006 и 2007 година на набиране на персонал, 111 през 2006 г. и 116 през 2007 г. са имали повишен ИТМ. От 111 обучаеми 26 участват в проучването и 34 младежи от учебната 2007 година. Участието беше доброволно по всяко време. Всички 60 35
Методология Лабораторни стойности Клинично значение Референтен диапазон Кръвна захар (BG) Глюкоза на гладно в серум 70-115 mg/dl C-реактивен протеин (CRP) маркер за възпаление, насърчава атерогенезата