Поведение при апнея при новородени

А. Определение

Апнеята се определя като „спиране на дишането за повече от 10-15 секунди, често свързано с брадикардия, цианоза или и двете“. (Martin et al.) Университетът в Айова определя апнеята като 20-секундна пауза в дишането, свързана с горните симптоми.

дихателните пътища

Б. Последствия

При недоносени бебета апнеята може да доведе до отказ на механизмите, които защитават мозъчния кръвоток, което води до исхемия и в крайна сметка левкомалация.

По време на епизодите на апнея, в опит да защити мозъчния кръвоток, сърдечният дебит се шунтира от мезентериалните артерии, което води до чревна исхемия и евентуално язвен некротичен ентероколит (EUN)

В. Етиология

Най-честата причина за апнея в отделението за интензивно лечение за новородени е преждевременната апнея, но преди поставянето на тази диагноза, ВИНАГИ разследва случая, за да изключи следните заболявания:

  • Инфекции: сепсис, особено през първия ден от живота; вътреболнични и/или EUN инфекции през първите седмици от живота;
  • Неврологични заболявания: Интравентрикуларен кръвоизлив, вътречерепен кръвоизлив, неонатални гърчове, перинатална асфиксия или друга патология, която може да доведе до повишено вътречерепно налягане;
  • Сърдечно-съдови заболявания: Нарушена оксигенация поради сърдечна недостатъчност и белодробен оток (патентен артериален канал, коарктация и др.) Или в резултат на шънт (цианогенно сърдечно заболяване)
  • Белодробни заболявания: Нарушение на оксигенацията и вентилацията вследствие на белодробно заболяване (заболяване на хиалинните крайници, пневмония, преходна тахипнея на новороденото, аспирация на меконий и др.);
  • Метаболитни заболявания: Хипокалциемия, хипогликемия, хипонатриемия или ацидоза;
  • Хематологични заболявания: анемия;
  • Стомашно-чревни заболявания: EUN или гастроезофагеален рефлукс;
  • Дефекти в термичната регулация: хипотермия или хипертермия;
  • Лекарства: Пренатална експозиция с трансплацентарен трансфер на новородено на различни лекарства (наркотици, бета-блокери). Излагане след раждането на успокоителни, хипнотици или наркотици

Г. Патофизиология

Механизми на преждевременна апнея:

Централна апнея: Прекъсване на алвеоларната вентилация поради липса на активност на диафрагмата. С други думи, няма сигнал, предаван от ЦНС към дихателните мускули. Това се дължи на незрялостта на дихателния контролен механизъм в мозъчния ствол. Недоносеното новородено също проявява незрял отговор на периферна вагусна стимулация. Например, стимулирането на ларингеалните рецептори при възрастни води до кашлица. Стимулирането на същите рецептори при недоносеното новородено води до апнея. Рефлекторната апнея може да бъде предизвикана от хранене със сонда, агресивна фарингеална аспирация и гастроезофагеален рефлукс.

Обструктивна сънна апнея: Прекъсване на алвеоларната вентилация поради препятствие на въздушния поток към горните дихателни пътища, особено фаринкса. Фаринксът се срутва поради отрицателното налягане, развито по време на вдишване, поради факта, че мускулите, отговорни за поддържането на отворените дихателни пътища, гениоглосът и гениохиоидът са твърде слаби при недоносеното новородено. След като дихателните пътища се срутят, адхезивните сили в лигавицата са склонни да предотвратяват повторното му отваряне по време на изтичане. Флексията на врата ще влоши този тип апнея. Прекомерните секрети от назофаринкса и хипофаринкса също могат да причинят обструктивна сънна апнея.

Смесена апнея: Комбинация от първите два вида апнея, представляващи 50% от всички епизоди на апнея.

Д. Наблюдение

Всички новородени, по-малки от 34 гестационна възраст или с тегло под 1800 g при раждане, трябва да бъдат наблюдавани за откриване на апнея и брадикардия. Това става чрез прилагане на електроди към електрокардиограмата, свързана с кардио-респираторен монитор на гърдите на детето. Аларма трябва да звучи, ако дишането спре за повече от 20 секунди или ако пулсът падне под 100 удара в минута. Самата брадикардия често е признак на обструктивна сънна апнея. В този случай алармата за апнея не звучи, тъй като има движения в гърдите, въпреки че въздушният поток липсва. Също така, рефлекторната апнея може да доведе до брадикардия 2 секунди след началото, така че настройте сърдечната аларма 10 до 15 секунди преди алармата за апнея.

F. Поведение, ръководене

Остра фаза: Когато алармата прозвучи, детето трябва да бъде забелязано незабавно от гледна точка на дишането и цвета на кожата. Ако е апнеична, бледа, цианотична или брадикардична, тя трябва да бъде стимулирана тактилно. Ако детето не реагира, може да е необходима вентилация на маската и балона, заедно с аспирация на секрети и позициониране на дихателните пътища.

Хронична фаза: Поведението при недоносена апнея винаги включва диагностика и корекция на други възможни етиологии, преди да се придаде апнея на новородено само на преждевременно състояние. Решението за започване на хронична терапия се основава на клинична преценка. Факторите, които трябва да се вземат предвид, включват честотата и продължителността на епизодите, заедно с нивото на хипоксия и степента на необходимата стимулация. Хроничното лечение на преждевременна апнея включва три основни начина на терапия:

1. Фармакологична терапия: Най-често използваните лекарства за лечение на апнея са метилксантините:

  • Кофеин (1,3,7-триметилксантин) и
  • Теофилин (1,3-диметилксантин)

Механизъм на действие: Метилксантините блокират аденозиновите рецептори. Аденозинът инхибира дихателната единица, така че блокирайки инхибирането, метилксантините стимулират дихателните неврони, причинявайки увеличаване на вентилацията в минута.

Дозировка: По-долу е ръководство за започване на терапия. Следващите дози трябва да се основават на нивата на серумните лекарства и клиничния отговор.

Кофеин цитрат: 20 mg/ml, съдържащ 10 mg/ml кофеин е на разположение за употреба iv. или po.

  • Зареждаща доза: 20 mg/kg/доза кофеин цитрат iv./po.
  • Поддържаща доза: 5 mg/kg/ден кофеин цитрат, даван в еднократна доза
  • Плазмен полуживот: 37 до 231 часа.
  • Терапевтично ниво: 8 - 20 μg/mL.
  • Токсично ниво:> 30 μg/mL.

  • Натоварваща доза: 6 mg/kg/доза iv/pe
  • Поддържаща доза: 6 mg/kg/ден, разделена на 6, 8, 12 часа iv/pe
  • Плазмен полуживот: 12 до 64 часа.
  • Терапевтично ниво: 6 - 12 μg/mL.
  • Токсично ниво:> 20 μg/mL.
  • Начин на приложение: ВИНАГИ ИНФУЗИЯ БАВНО, МИНИМУМ ЗА 20 МИНУТИ. Бърз болус iv. са били свързани с Внезапна смърт поради сърдечна аритмия.

Основни нежелани реакции: тахикардия, повръщане, непоносимост към храна, треперене и гърчове.

Избор на метилксантин: Това решение зависи от клиничната ситуация и трябва да вземе предвид следните фактори. Кофеинът има по-дълъг полуживот (едно приложение на ден) и е по-малко токсичен. Университетът в Айова предпочита кофеина за рутинното лечение на преждевременна апнея. Теофилинът е бронходилататор и в случай на новородени с бронхопулмонална дисплазия предлага предимството при лечение на апнея и бронхоспазъм.

2. Непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP): CPAP е ефективен при лечението на смесена и обструктивна сънна апнея, но не и при централна апнея. CPAP се извършва най-често чрез назални зъби или ендотрахеални сонди, поставени в назофаринкса (вижте също отделния раздел за CPAP).

Механизъм на действие: Предложените механизми на действие включват модификация на рефлекса на Херинг-Бройер (което води до по-големи обеми на белите дробове, които минимизират продължителността на вдишването и намаляват потенциалния риск от колапс на дихателните пътища чрез удължаване на времето на изтичане). Освен това CPAP увеличава стабилизирането на мускулите на гръдната стена и намалява активирането на дихателния инхибиторен интеркостален рефлекс. Най-вероятното обяснение обаче е, че CPAP поддържа горните дихателни пътища отворени чрез положително налягане както при вдишване, така и при издишване, като по този начин предотвратява фарингеалния колапс.

Първоначална настройка: Използвайте носовия зъб или назофарингеалната тръба, за да осигурите CPAP от 5 cmH2O. Последващите корекции трябва да се основават на клиничния отговор.

Странични ефекти: Баротравма, дразнене на носа, подуване на корема и непоносимост към храна. Трудностите с храненето могат да бъдат намалени чрез превключване на пациента към непрекъснато хранене.

3. Механична вентилация (IMV): Ако продължава значителна апнея въпреки използването както на лекарствена терапия, така и на CPAP, новороденото трябва да бъде интубирано и проветрено. Първоначалните настройки трябва да бъдат коригирани в зависимост от клиничното състояние, за да се предотвратят епизоди на десатурация или цианоза. За да се сведе до минимум баротравмата, трябва да се използват кратки инспираторни времена заедно с минимални крайни инспираторни и експираторни налягания. Може да се наложи бебето да се поддържа на минимална честота на вдишване в продължение на няколко седмици, като през това време системата за контрол на дишането узрява.

Ж. Заключение

Преждевременната апнея е една от най-честите и разочароващи ситуации, пред които са изправени медицински сестри, лекари и новородени в отделенията за интензивно лечение. Спокойният, рационален, екипен подход към проблема е от полза за всички участващи.

  1. Higgins RD, Richter SE, Davis JM: Екстубация на назални непрекъснати положителни дихателни пътища при новородени с много ниско тегло. Педиатър 1991; 88: 999-1003.
  2. Marchal F, Bairam A, Vert P. Неонатална апнея и апнеични синдроми. Clin Perinatol 1987; 14: 509-529.
  3. Hodson WA, Truog WE. Специални техники за управление на дихателните проблеми. В: Avery GB, (изд.). Неонатология: Патофизиология и управление на новороденото. 3-то издание, Филаделфия: JB Lippincott, 1987: 483-484.
  4. Martin RJ, Miller MJ, Carlo WA. Патогенеза на апнеята при недоносени бебета. J Pediatr 1986; 109: 733-741.
  5. Rall TW. Стимуланти на централната нервна система. В: Gilman AG, Goodman LS, Rall TW, Murad F (eds): Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 7th ed., New York: Macmillan Publishing Company, 1985: 589-603.