Посттравматичен инфаркт на далака

С. Ю. Фадеев В. В. Староверов В. Е. Трохов Е. В. Бухарев А. К. Мусников

В медицинската практика широко се използват съвременни методи за изследване, като КТ, ЯМР, ултразвук, лапароскопия, но проблемът с диагностицирането на тъпа коремна травма остава много актуален.

Причината за разкъсването на далака може да бъде механичен ефект върху предната коремна стена - падане от височина, наранявания на автомобили и железопътни линии, компресия на тялото от предмети с голяма маса, взривна вълна.

Има едноетапни и двуетапни руптури на далака. Доста често - от 30 до 50% - последният вид нараняване се характеризира с двуетапен патологичен процес: на първия етап паренхимът се уврежда с образуването на хематом, на втория капсулата се разкъсва на мястото на хематома с кръвоизлив в коремната кухина.

При двуетапно разкъсване на далака се различават 3 форми на хематом:

1) образуването на интраспленен хематом;

2) руптура на паренхима с образуване на субкапсуларен хематом;

3) руптура на паренхима и капсулата на далака с образуване на перикапсуларен хематом.

Патоморфологично първият тип увреждане на далака (интраслезинен хематом) се характеризира със следните промени: с незначителна травма на паренхима с леко смачкване и пукнатини дълбоко в органа или директно под капсулата, се образува ограничен кръвоизлив без тенденция към увеличаване. В редица наблюдения се образува така нареченият централен хематом. След това, в отдалечения посттравматичен период, тъканите около централния и субкапсуларния хематом са некротични, понякога като инфаркти с перифокална зона на възпаление, флеботромбоза на съдовете на крака на далака и прогресиране на тромбоза в съдовете извън далака, към порталната вена.

В случай на увреждане от втория тип се образува масивен хематом с възпалителни и некротични промени около в посттравматичния период, което води до разкъсване на капсулата с обилно интраабдоминално кървене. Това може да се случи, когато централният хематом комуникира с субкапсуларния, хематомът ексфолира капсулата на далака в значителна степен до 3/4 от повърхността, т.е. настъпва декапсулация на далака.

При третия тип увреждане, в резултат на възпалителния процес (периспленит), се образуват сраствания на далака с околните тъкани. Пробивът на далака, възникващ в областта на субкапсуларния хематом, води до постепенно натрупване на кръв между далака и прилепналите тъкани в подфреничното пространство, след което кръвта се излива в коремната кухина в количество 2-2,5 литра.

Смъртността при произтичащото кървене е много висока - от 18 до 26%.

Клиничната картина на хематома на далака в латентния период е лоша и несигурна. Често пациентите се оплакват от болка в левия хипохондриум, замаяност, припадък, понякога се забелязва симптом на Хайнеке - рано, няколко часа след нараняването, метеоризъм, напрежение на коремните мускули в лявата му половина, повишен пулс до 120 в минута, понижаване на кръвното налягане до 80/50 mm Hg, намаляване на нивото на хемоглобина до 60 g/l, анемия (еритроцити (2.0-3.0) · 10 12/l), левкоцитоза.

Диагностиката на хематом на далака е трудна. По правило това се дължи на факта, че преминава значителен период от момента на тъпа коремна травма, която може да продължи от няколко часа до няколко месеца. Причината за двуетапното разкъсване на далака може да бъде напрежението на коремните мускули по време на тренировка. Това може да причини диагностични грешки на догоспиталния етап (50% от наблюденията) и в клиниката (35-40%).

При обективно изследване помага наличието на осезаема формация в левия хипохондриум, както и методи за рентгеново изследване: увеличена сянка на далака може да се види при изследване на коремната кухина. Понякога червата се пълни с въздух, за да се види по-добре увеличеният далак на неговия фон. На обзорната картина на гръдния кош се определят косвени признаци на патологичния процес на коремната кухина: високо положение и ограничена подвижност на левия купол на диафрагмата, ляво реактивен плеврит. При иригоскопия, флуороскопия на стомаха има изместване на стомаха и дебелото черво вдясно.