Постстрептококов реактивен артрит на l; детство и ревматична треска - Преглед
обобщение
Докато артритът понякога след тонзиларен фарингит, причинен от бета-хемолитични стрептококи от групи С (SBHC) или G (SBHG), е реактивен и не е свързан с извънставни прояви, артритът, усложняващ фарингита поради бета стрептококи-група А хемолитици (SBHA), е потенциално сериозно, защото класически се свързва с ревматична треска (RAA). В индустриализираните страни, след фарингит SBHA, вместо RAA, синдромът може да не отговаря на модифицираните критерии на Джоунс за RAA и се характеризира с изолиран артрит, който реагира слабо на НСПВС. Този синдром, наречен постстрептококов реактивен артрит (ARPS), остава слабо дефиниран. Тъй като рядко може да премине към AAR, това оправдава вторична антибиотична профилактика, чиято продължителност не е предмет на консенсус.
Въведение
Група А бета-хемолитичен стрептококов тонзиларен фарингит (SBHA) може да предизвика несъвършено контролиран имунологичен отговор при предразположен гостоприемник, което води до специфични не-гнойни усложнения. В областта на ревматологията това се отнася главно за остър ставен ревматизъм (RAA; англосаксонска ревматична треска) и пост-стрептококов реактивен артрит (ARPS). Тази статия започва с преглед на основните характеристики на RAA, прави кратък преглед на критериите на Джоунс, преработен през 1992 г., обяснява как ARPS е клинично различен от артрита при RAA, обсъжда двусмислената връзка между ARPS и RAA и представя разследванията, позволяващи да се потвърди скорошна инфекция със SBHA. След това се обръща към лечението на ARPS, след което завършва с най-противоречивата точка, независимо дали предписването или не и за каква продължителност на профилактичната антибиотична терапия за дете с ARPS.
Ревматична треска, рядък, но потенциално сериозен синдром
AAR е изключителен в индустриализираните страни, където честотата му е 0,5 на 100 000 деца годишно. Засяга както момчетата, така и момичетата, главно в училищна възраст, от 6 до 14 години. Рискът от развитие на AAR след нелекуван SBHA тонзиларен фарингит се оценява на 3%, в сравнение с приблизително 0,2%, ако фарингитът се лекува с пеницилин.
Първоначалната атака на RAA обикновено е остър фебрилен синдром, който се появява две до три седмици (средно 19 дни) след фарингит със SBHA. Продължителността му може да варира от шест седмици до повече от три месеца. Основните клинични прояви на AAR са кардит, артрит, хорея, подкожни възли и сърбеж. При деца под 3-годишна възраст AAR е доминиран от кардит. При деца на 3 и 14 години се характеризира преди всичко с връзката на артрит с кардит или дори с хорея (пристрастие при момичетата). И накрая, при възрастни често се наблюдава изолиран артрит (фиг. 1). Докато артритът, кардитът, подкожните възли и сърбежът в повечето случаи се откриват в началото на острата атака, хореята обикновено се появява едва след няколко седмици или месеци.
Кардит
Кардит (50-60% от случаите) обуславя прогнозата. Това е панкардит, който „захапва“ сърцето, за разлика от артрита, който само „облизва“ ставите. Кардитът може да доведе до смърт. Най-честото засягане е клапно и най-често съответства на митралната регургитация. Ако кардитът не се появи в рамките на първите две до три седмици от първоначалната остра атака на RAA, е малко вероятно да се развие.
Артрит
Други прояви на остра ревматична треска (AAR)
Хорея няма да бъде обсъждана. Маргинален еритем (5-10% от случаите) и подкожните възли на Meynet (5-10% от случаите) са редки и почти се срещат само при деца. Тяхното присъствие трябва да доведе до спешно търсене на кардит. Струва си да се опише подробно сърбежа, който трябва да бъде разграничен от обриви, свързани с вирусни инфекции, скарлатина или ювенилен идиопатичен артрит със системна форма (болест на Still). Маргиналният еритем е преходен, не е сърбеж, избледнява, бледочервен на цвят. Той докосва багажника, понякога корена на крайниците, но винаги щади лицето. Лезиите са макули с диаметър от 1 до 3 cm, понякога дискретно повдигнати, с центробежно удължение и центърът на които постепенно се изчиства. Следователно, добре дефинираните външни граници контрастират с размитите вътрешни граници. Полетата обикновено са непрекъснати, на пръстен подобни ("пръстен еритем"). Всяка лезия може да се появи и да изчезне в рамките на часове. Гореща баня разкрива или прави обрива по-видим.
Рецидиви
Повтарящите се остри пристъпи на AAR са чести и се характеризират с „фаза на изоставане“, както и с клинични прояви, сравними с тези на първоначалния пристъп (мимикрия). Следователно, дете, което е имало кардит по време на първото обостряне на AAR, вероятно ще го има отново всеки път, което има ужасни последици. Ако детето развие тонзиларен фарингит със SBHA, когато първоначалната остра атака на RAA е на една година, има шанс за рецидив всеки втори. От друга страна, ако този фарингит се появи пет години след първоначалния достъп, рискът от рецидив е само 10%.
Jones's (1992) ревизирани критерии за помощ при диагностицирането на остра атака на AAR (Таблица 1)
При липса на какъвто и да е симптом, клиничен признак или специфично лабораторно изследване на RAA, диагностичните критерии са предложени за първи път през 1944 г. от T. Duckett Jones. Тези критерии, преразгледани за четвърти път от Американската сърдечна асоциация (AHA) през 1992 г., не трябва да заменят клиничната преценка, а имат за цел да улеснят диагностиката на първата остра атака на RAA и да избегнат погрешно диагностициране. ненужна антибиотична профилактика. Тези ревизирани критерии са обсъдени подробно в оригиналната публикация на AHA, която си струва да се консултира, ако е необходимо. 1
Постстрептококов реактивен артрит (PRA) 2-6
След тонзиларен фарингит със SBHA, някои деца развиват само изолиран постстрептококов артрит, без друга основна проява на RAA. Подобно на RAA, този артрит е неерозивен и се повтаря с нов SBHA фарингит. Той обаче се отличава с по-кратка „фаза на забавяне“, много по-малко зрелищен отговор на НСПВС (особено аспирин) и продължителен курс (Таблица 2). Поради общите характеристики между този артрит и традиционния реактивен артрит, по-специално храносмилателните форми, той е наречен постстрептококов реактивен артрит (PRA). ARPS може да бъде моно-, олиго- или полиартикуларен (> 4 стави), симетричен или не. Засяга големите стави малко по-често от малките (10-30% от съобщените случаи). Въпреки че липсват точни епидемиологични данни, клиничният опит показва, че ARPS се открива значително по-често от RAA в индустриализираните страни.