Полимиалгия ревматика и гигантоцелуларен артериит новостите на Swiss Medical Review
обобщение
Ревматичната полимиалгия (PMR) и гигантоцелуларният артериит (AGC) са две често срещани патологии при възрастните хора. Важно е да се диагностицират тези две заболявания рано и да се започне бързо лечение с кортикостероиди. Диагнозата е до голяма степен клинична за ПМР, клинична и хистопатологична за АГК. Някои ситуации може да изискват допълнителни изследвания като ултразвук или PET-CT. Двустранният делтоиден субакромиален бурсит е често срещан при пациенти с ПМР, но много рядко се среща при здрави пациенти. Интравенозният болус на кортизон може да бъде полезен за AGC със зрително увреждане. Лечението с метотрексат може да играе роля за спестяване на дози кортикостероиди. Клиничното, както и рентгенологичното наблюдение е важно за идентифициране на аортна аневризма или увреждане на кораби с голям калибър.
Въведение
Ревматичната полимиалгия (PMR) и гигантоцелуларният артериит (AGC) са две възпалителни заболявания, които често се свързват. 15% от пациентите с ПМР развиват AGC и, за разлика от това, 50 до 60% от пациентите с ПМР показват симптоми на ПМР.
Налице са значителни географски различия в честотата на тези заболявания, като за PMR честотата в скандинавските страни е около 50 до 70/10 5 в сравнение с 12/10 5 в Италия, а за AGC 22 на 76/10 5 срещу 7/10 5 съответно. 1 Тези заболявания обикновено се свързват с повишен възпалителен синдром, с няколко редки изключения (1,2% от случаите в поредица от 287 пациенти с ПМР). 2 С-реактивният протеин (CRP) е по-чувствителен за диагностика и за проследяване на обострянията от скоростта на утаяване (VS). 3
Полимиалгия ревматика/гигантоцелуларен артериит срещу полиартрит при възрастни хора
Съществува припокриване между тези две патологии и полиартрит при възрастните хора (LORA или ревматоиден артрит с късно начало) с прояви на PMR в 20% от случаите и AGC в 11% от случаите. Имайте предвид, че никога няма проява на AGC при пациент с LORA без проявите на съпътстващ PMR. 4 За да се разграничи LORA от PMR с периферен артрит, пациентът с LORA е по-често жена (67% срещу 55%), по-възрастна (74,5 срещу 71,3 години), по-рядко представяща миалгия (16% срещу 100%) и представя много по-често артрит на ръцете (засягане на проксималния междуфалангеален (PPI) и метакарпофалангеален (MCP): 59% срещу 5%) и на китките (77% срещу 16%). 5
Времева биопсия
Биопсията на темпоралната артерия (BAT) има малко индикация за PMR при липса на симптоми или клинични признаци на AGC. В случай на AGC, чувствителността е средна: 60% до 85%. По този начин отрицателното НДНТ не изключва диагнозата. Фалшивите негативи се дължат на фокалния и сегментен характер на заболяването. Ролята на НДНТ е да потвърди диагнозата и да потърси други потенциални диагнози, като амилоидоза или друг васкулит (периартерит нодоза).
Пробата трябва да е по-дълга от 1 см, а в идеалния случай 2 до 3 см. Някои автори предлагат извършване на биопсия на контралатералната страна, ако първоначалната биопсия е отрицателна. Двустранната биопсия увеличава чувствителността от 3% на 12,7%. 6.7 Въз основа на препоръките на EUropean League Against Rheumatism (EULAR) двустранната биопсия не се препоръчва рутинно, но в някои случаи може да бъде показана. 8 Други автори предлагат преразглеждане на извадката с допълнителни раздели. Изследване на 145 двустранно отрицателни НДНТ разкрива седемнадесет нови случая на васкулит (12% от НДНТ) и следователно промяна в диагнозата в десет случая. 9
Поради потенциално необратимите усложнения на AGC, НДНТ никога не трябва да отлага започването на терапия с кортикостероиди. Биопсията може да остане положителна за един до два месеца след започване на терапия с кортикостероиди. Ретроспективно проучване показва 65% от биопсиите, положителни след четири седмици кортикостероидна терапия. 10
Ултразвук
Ролята на ултразвука в диагностиката на тези две заболявания остава противоречива. По отношение на PMR, едностранният субакромиален делтоиден бурсит (SAD) се открива при 96% от пациентите с PMR, в сравнение с 22% от контролите и двустранния SAD бурсит съответно в 96% и 4% от случаите. 11 С ЯМР като златен стандарт, чувствителността, специфичността и положителната прогнозна стойност на наличието на двустранен SAD бурсит, за диагностициране на ПМР, са съответно 92,9%, 99,1% и 98, 1%. 11 В случай на съмнителна диагноза, когато има противопоказание за терапия с кортикостероиди, ултразвукът може да бъде полезен за потвърждаване на диагнозата.
Понастоящем разделителната способност на ултразвука е по-голяма от 0,1 mm, което позволява добра визуализация на темпоралните артерии. В комбинация с доплер, ултразвукът също позволява анализ на кръвния поток. Признаците в полза на артериит са или хипоехогенна област около лумена на артерията (ореолен знак), съответстваща на възпалението на стената, или стеноза или пълно запушване на артерията. При мета-анализ на 23 проучвания с 2036 пациенти, наличието на някой от тези признаци е имало чувствителност от 88% за диагностициране на AGC и специфичност от 78% при приемане на НДНТ като златен стандарт. 12 Вторият интерес на ултразвука в AGC е да се идентифицират артериални аномалии за целева биопсия. Този преглед изглежда наистина интересен и трябва да се извършва от опитен проверяващ.