Показания за лапароскопия и торакоскопия в детската хирургия - EMCB
EMC SEPT CH
Автори: Б. Андрей *, С. Йонеску
* Д-р Богдан Андрей, Клиника по детска хирургия (доц. Д-р Себастиан Йонеску), болница М. С. Кюри, Букурещ.
Минимално инвазивните хирургични техники са плод на опитите за повече от век, за да се намали оперативната травма и въздействието на хирургическия акт върху организма. Те навлязоха в медицинската практика с техническия напредък, който позволи реализирането на специфични инструменти и по-специално за детска хирургия, оптични системи и работещи инструменти с малки размери, но с добри заготовки.
При децата лапароскопската хирургия започва през 1970 г., когато Стивън Ганс извършва първите коремни прегледи (4). През 1975 г. BM Rodgers съобщава за първите торакоскопи при деца (17).
Интервенционалната лапароскопия влезе в практиката на детската хирургия в началото на 90-те години, приближавайки се до величината, придобита при възрастни, и очертавайки собствените си показания.
Предимствата на лапароскопската и торакоскопската хирургия са многобройни. Големият разрез в класическата хирургия се заменя с няколко разреза, между 3 и 5, с размери, вариращи от 2 до 10 mm; чрез тях в корема се въвеждат специфичните работещи инструменти и оптичната система. По този начин париеталната травма и свързаните с нея следоперативни усложнения са значително намалени. Методът значително намалява броя на евентрациите и теменните нагноявания, заедно с патофизиологичното въздействие на хирургичния акт - следоперативно заболяване. В случая на торакоскопия е важно отсъствието на дихателни дисфункции, генерирани от класическата торакоскопия.
Следоперативната болка намалява и следователно нуждата от аналгетици намалява, което позволява съкращаване на хоспитализацията и ранно връщане към нормалната физическа активност. Малкият размер на разрезите и атравматичната манипулация на структурите намаляват образуването на следоперативни сраствания. Този хирургичен подход също намалява имунологичната депресия, причинена от операцията. Накрая е необходимо да се споменат козметичните резултати, по-добри от тези, получени чрез открит хирургичен подход.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Минимално инвазивната хирургия, както всеки диагностичен и трапецовиден метод, има своите показания и противопоказания.
Сред абсолютните противопоказания на лапароскопията и торакоскопията са тежки и некоректируеми нарушения на коагулацията, хемодинамична нестабилност, шок, обширни сраствания, остър мозъчен оток, токсично-септичен шок.
Ползите от лапароскопията и торакоскопията варират в зависимост от патологията, има класически индикации, добре дефинирани за този подход, и индикациите се дефинират. От гледна точка на честите индикации, апендицит, кисти на яйчниците, варикоцеле, хиатална херния заемат първите позиции. Максимални ползи се получават чрез минимално инвазивен подход при интервенции, които се практикуват класически чрез широки разрези или при такива, които се отнасят до дълбоки структури, като: фундопликации за хиатална херния и гастроезофагеален рефлукс, коремно време на интервенция за вроден мегаколон, холецистектомия, изследване на корема различни индикации и не на последно място интервенциите на гърдите.
ПОКАЗАНИЯ В ПЕДИАТРИЧНАТА ГИНЕКОЛОГИЯ
Показания в детската гинекология са представени главно от аднексална патология. Ако ултразвукът и компютърната томография са диагностични методи, лапароскопията допълва диагнозата и позволява лечение.
В случая кисти на яйчниците прави се ясна (фоликуларна, хеморагична), цистектомия или лапароскопска анексектомия.
Кисти на яйчниците при новородени, диагностициран чрез антенатален ултразвук и потвърден след раждането, полза от лапароскопска или лапароскопски подпомогната ексцизия, когато кистата се извлича чрез минимален разрез.
Анекс обрати, нормален или патологичен, диагностицира се и се лекува лапароскопски, като се практикува деторзия и ако се установи липсата на жизнеспособност, анексектомия.
Твърдите тумори на яйчниците или тези, при които ултразвукът поражда подозрение за злокачествено заболяване, по принцип са противопоказания за лапароскопския подход. Може да се извърши лапароскопска инспекция, последвана от лапароскопско асистирано отстраняване.
Лапроскопията успешно замества класическата хирургия през хирургично изследване, като диагностичен етап, на интерсекса, позволявайки лапароскопска аблация на дисгенетични полови жлези като терапевтичен жест (13,16).
Друга индикация е транспониране на яйчниците, за лъчетерапия (16).
ПОКАЗАНИЯ В ПЕДИАТРИЧНАТА УРОЛОГИЯ
Показания в детската урология включва варикоцеле лечение, една от най-простите и полезни лапароскопски процедури, разделяне на сперматозоидите, извършени трансперитонеално, след електрокоагулация.
Крипторхида (непалпируем тестис) едно- или двустранна полза от лапароскопски преглед и локализация на тестиса по този начин. В зависимост от анатомичните условия и външния вид на жлезата е възможно да се практикува или нейното спускане и фиксиране в скротума (орхипексия), или аблация на тестиса (орхидектомия), лапароскопски (13,16).
нефректомия, с различни показания, може да се практикува лапароскопски, като се избягват неудобствата на ломботомията в класическата хирургия.
Кисти на бъбреците, когато имат хирургическа индикация, те могат да бъдат лекувани с минимално инвазивен подход, с определени ползи.
Везикоуретерален рефлукс и хидронефроза са трудни за лапароскопски подход от техническа гледна точка, като се правят само в авангардни центрове, като понастоящем не представляват настояща индикация за метода.
Вродена ингвинална херния, лекувани лапароскопски, това поражда противоречия относно ползите от техниката. Индикациите са запазени за двустранни хернии и рецидиви след класическа хернирафия. Лапароскопският преглед за контралатерална херния има предимства, може да се извърши на 2 mm разрез, като се избягва отварянето на слабините и травмата на семенната връв (5,8,13,16).
ПОКАЗАНИЯ ОТ ПЕДИАТРИЧНА ДЖИСТИСТИВ/АБОМИНАЛНА ПАТОЛОГИЯ
апендектомия, лапароскопски или лапароскопски асистиран, макар и противоречив, има очевидни предимства при момичета с болезнен синдром на десния долен коремен квадрант или свързани с аднексална патология, пациенти със затлъстяване, спортисти, в „извънматочните“ места на апендикса и в случаите, когато има съмнения диагностична. Апендикулярният перитонит, по-технически труден, има определени ползи за детето. Този подход значително намалява броя на теменните супурации и следоперативни оклузии през фланците (13).
холецистектомия, безспорна индикация за лапароскопска хирургия при възрастни, има същите предимства при деца.
Лечение на гастроезофагеален рефлукс и хиатална херния, чрез лапароскопска фундопликация избягва париеталните усложнения и следоперативните дихателни нарушения след класическия разрез, позволявайки в същото време много добра визуализация на дълбоките структури, които се приближават, при условията на спазване на принципите на хирургичната техника. Предимствата на подхода са налице поне еднакво при пациенти с церебрална двигателна недостатъчност, като фундопликацията е свързана с гастростомия (6,16).
Хипертрофична пилорна стеноза практикува се лапароскопски, като се използват инструменти с размери, адаптирани към бебето (2–4 mm), като интервенцията е технически подобна на класическата процедура (екстрамукозна пилоромиотомия), но се избягват париетални усложнения (1,16).
При хирургично лечение за вроден мегаколон, коремното време на интервенцията се практикува лапароскопски, при дете на всяка възраст и независимо от избраната процедура (5,7).
Следоперативни оклузии, произвеждани най-често при деца след усложнен остър апендицит, в миналото са били противопоказания за лапароскопия. В момента неотдавнашните оклузии, без изразено раздуване на корема, се лекуват чрез лапароскопско секциониране на юздите, значително намалявайки риска от рецидив.
спленектомия, показан при деца при различни хематологични заболявания, ползи от лапароскопския подход; холецистектомия може да бъде свързана, в случай на литиазен холецистит, открит при тези пациенти, ползите от минимално инвазивната техника са очевидни (16).
Други показания включват кисти на далака и черния дроб, паразитни или непаразитни, адреналектомия лапроскопски.
Също, общата мезентерия, диафрагмална херния (при липса на дихателна недостатъчност), ахалазия/кардиоспазъм, позициониране и преглед катетри за перитонеална диализа и вентрикулоперитонеални звуци са лапароскопски достъпни.
Коремни тумори. Данните, получени чрез образни изследвания (ултразвук, КТ, ЯМР, сцинтиграфия) изискват в определени ситуации асоциацията на лапароскопията за точна диагноза, за да се установи правилната терапевтична нагласа (9).
Лапароскопията е полезна при определяне на доброкачествената или злокачествената природа на тумора, както чрез директна визуализация на лезията, така и чрез възможността за извършване на направена биопсия. Подчертаването на метастази в черния дроб, перитонеума, лимфните възли, локални рецидиви на тумори и оценка на тяхната степен, които могат да избегнат образни изследвания, се визуализират и биопсират лапароскопски, допринасяйки за правилното стадиране на туморите. Асцитната течност се събира за цитологично изследване. Също така за диагностични цели може да се извърши лапароскопски ултразвук.
Преди класическата хирургия, лапароскопската инспекция на цялата перитонеална кухина може или не може да потвърди данните от образно сканиране, може да установи оперативността на тумора и да уточни подхода (14). Също така под оптичен контрол могат да се монтират катетри за администриране на интратуморална химиотерапия.
При пациенти с неопластични нарушения лапароскопската интервенция намалява париеталните усложнения и следоперативната имунологична депресия, позволявайки ранно започване на химио- или лъчетерапия (15).
В допълнение към туморите диагностичната лапароскопия може да бъде част от изследванията в хроничен болезнен корем. В някои ситуации диагностичният жест може да бъде последван от лапароскопско хирургично разрешаване (9).
жълтеница продължителна, неуточнена причина, може да е индикация за чернодробна биопсия или холангиография, извършена лапароскопски.
Лапароскопията има показания в случаите, избрани от коремна травма, асоцииран и в допълнение към ултразвук, CT. Методът е противопоказан от хемодинамична нестабилност, шок или асоцииране на остра черепно-мозъчна травма с мозъчен оток.
Лапароскопията е от полза при спешни случаи при някои контузии или коремни рани, за да се уточни дали раната прониква или не и подчертава пораженията на кавитарните или паренхимните органи, както и случаите с постоянна еволюция или с влошаване след свободен интервал от Инцидентът.
Диагностичният жест може да бъде последван от лапароскопско разрешаване на лезията: промивка, дренаж, хемостаза, зашиване, екстракция на чуждо тяло (9).
Заедно с лапароскопията, торакоскопия детската диагностична и интервенционална терапия се разви грандиозно през последните години, очертавайки и разширявайки показанията си.
Торакоскопията е показана при доброкачествени или злокачествени белодробни и плеврални тумори, като метод на избор за целенасочени биопсии. Също така, някои медиастинални групи ганглии са достъпни за подхода чрез торакоскопия.
Плеврален излив на неуточнена причина се възползва от метода чрез събиране на плеврална течност, визуализиране на плеврата и белия дроб, както и биопсия на подчертаните лезии (11,13,17,20).
С подобряването и миниатюризирането на механични шевни инструменти доброкачествените и злокачествените белодробни тумори могат не само да бъдат диагностицирани и стадирани, но и хирургично лекувани чрез торакоскопия, практикуващи нетипични резекции, лобектомии, пневмектомии (10,13,19 ). Както при коремните тумори, отрицателното въздействие на хирургическия акт е намалено, както имунологично, така и по отношение на париеталните и белодробните усложнения на торакотомията, пациентът възобновява текущата си активност рано.
Повтарящият се пневмоторакс, най-често причинен от емфиземен мехур, се лекува торакоскопски чрез резекция или, при липса на доказателства, чрез плевродеза (13,16,20).
Интраторакалните кисти, паразитни или непаразитни, се възползват от хирургично лечение чрез торакоскопия, заедно с белодробни малформации, които изискват белодробни резекции.
Контузиите на гърдите и раните могат да бъдат оценени и лекувани торакоскопично, като се избягва торакотомично сканиране, което може да бъде непропорционално на лезията.
Реинтервенциите след класическа операция са достъпни торакоскопски, като се подчертава източникът на кървене и се осигурява хемостаза, репозициониране на дренажа.
Емпиемът се дренира „на поглед“ торакоскопски, в случая на клоазонарис може да се практикува лизис на привържениците, с отварянето на всички колекции (3).
Други показания включват хилоторакс, симпатектомия на гръдния кош, тимектомия, персистиращо лигиране на артериални канали и перикарден подход (12,13).
1. Alain JL, Gousseau D Terrier G - Екстрамукозна пилоротомия чрез лапароскопия, J Pediatr Surg, 1991, 26: 1191-1192
2. Blucher D, Lobe TE - Операция с минимален достъп при деца: Състоянието на техниката. Internat surg, 1994, 79: 317-321
3. Friedell G, Linder A, Toomes H -Видеоасистирано торакоскопско лечение на емпиемни тораци - минимално инвазивна терапия, 1994, 3 (suppl) 1:23
4. Gans SL, Berci G - Напредък в ендоскопията на кърмачета и деца, J Pediatr Surg, 1971, 6: 199-233
5. Джорджсън КЕ - Детска лапароскопия - ендохирургия на Чърчил Ливингстън - Pearson Professional Limited, 1996
6. Georgeson KE - Лапароскопска гастростромия и фундопликация, Pediatr Ann, 1993, 22: 675-677
7. Georgeson KE, Fuenfer MM, Hardin WD - Първично лапароскопско изтегляне за болест на Hirschsprungas при кърмачета и деца, J Pediatr Surg, 1993, 30: 1017-1021; дискусия 1021-1022
8. Гер R - Лапароскопското управление на слабинните хернии. Contemp Surg, 1991, 39: 15-19
9. Holcomb GW - Диагностична лапароскопия: оборудване, техника и специални проблеми при деца, в: Holcomb GW (Ed), Детска ендоскопска хирургия, Appelton и Lange; East Norwalk, Conneticut, 9-19, 1994
10. Landreneau RJ et al. - Торакопскопска резекция на 85 белодробни възли, Ann Thorac Surg, 1992, 54: 415-420
11. Linder A, Toomes H - Техника в торакоскопската хирургия, Chirurg, 1994, 65: 657-663
12. Лоб TE - Развиващи се лапароскопски и торакоскопски процедури при кърмачета и деца в Gadacz TR, Howell CG Junior (Eds), Lapar Surg, Decker Periodicals, Hamilton, Ontario, Canada, 184-204,1993
13. Lobe TE, Schropp KP - Детска лапароскопия и торакоскопия, WB Saunders Company, Филаделфия, 1994
14. Лоб TE -Детска лапароскопия, общи съображения, Ресурсен център на лекари от първичната помощ SAGES, 2003
15. Ortega AE, Peters JH - Физиологични промени в ендохирургията, в Peters JH, DeMeester TR (Eds), Минимално инвазивна хирургия, CV Mosby, StLouis, 23-37, 1994
16. Робърт М - Какви индикации за коолиохирургия в Pediatrics-Journal of Med De Tours, 1999, 23-25
17. Роджърс Б.М. - VATS - Чърчил Ливингстън като ендохирургия -Pearson Professional Limited, 1996
18. Роджърс BM, Talbert JL - Торакоскопия за диагностика на интраторакални лезии при деца, J Pediatr Surg, 1976, 11: 703-708
19. Роджърс Да, Lobe TE, Schropp KP - Развиващи се приложения на лапароскопията при деца, Surg Clin N Amer, 1992, 72: 1299-1313
20. Роджърс БМ - Торакоскопски процедури при деца, семинари по детска хирургия, 1993, 2: 182-189