Подобрени шансове за възстановяване при пациенти с хепатит С.
С въвеждането на пегилирани интерферони (Peg-IFN) - Peg-IFN-алфа-2а и -алфа-2b - терапията на пациенти с хроничен хепатит С може значително да се подобри. В зависимост от първоначалната вирусологична ситуация, тези лекарства в комбинация с рибавирин могат да елиминират HC вируса при 50 до 90 процента от пациентите. По този начин може да се избегне развитието на цироза.
Публикувано: 14.03.2005 г., 8:00 ч
Виола Вайх и Томас Берг
В Германия около 0,4% от населението е хронично заразено с вируса на хепатит С (HCV). Понастоящем HCV инфекцията е една от основните причини за развитието на чернодробна цироза и хепатоцелуларен карцином (HCC) в западните индустриализирани страни. Декомпенсираната HCV цироза също е едно от водещите показания за чернодробна трансплантация.
Основната цел на антивирусната терапия за пациенти с хроничен хепатит С е устойчивата вирусологична ремисия (елиминиране на вируса). Предполага се постоянна ремисия, ако трансаминазите са в нормални граници по време на проследяването най-малко 24 седмици след края на терапията и при PCR не може да се открие повече HCV-РНК. В зависимост от първоначалната вирусологична ситуация тази ремисия успява при 50 до 90 процента от пациентите с комбинирана антивирусна терапия.
Пегилираните интерферони (Peg-IFN) Peg-IFN-alpha-2a и Peg-IFN-alpha-2b в комбинация с рибавирин, както и по-доброто управление на страничните ефекти на терапията са допринесли значително за този напредък. Ефективната терапия може да предотврати дългосрочни усложнения като цироза и HCC.
Положителният тест за антитела (анти-HCV) и откриването на HCV-РНК чрез PCR в серума са диагностично важни за HCV инфекция. Обикновено трансаминазите са леко до умерено повишени. Трансаминазите в нормалните граници обаче не изключват хроничен хепатит С.
Преди започване на антивирусна терапия, HCV РНК трябва да се определи количествено и да се определи генотипът на HCV. Индикацията за терапия може да бъде направена, ако хроничният хепатит С е доказан и няма противопоказания.
Антивирусното лечение е оправдано при инфектирани с HCV хора с нормални трансаминази - особено при млади пациенти, с подходяща мотивация и с медицински персонал. Биопсията на черния дроб не е предпоставка за започване на терапия, ако серологично ясната ситуация е ясна. Индикацията за чернодробна биопсия се дава, ако се очаква, че находката ще има последици за по-нататъшния курс на действие, какъвто е случаят, например при по-възрастни пациенти или ако има съмнение за припокриване с друго чернодробно заболяване.
При пациенти със симптоматичен остър хепатит С ефективността на терапията с конвенционален интерферон-алфа (Inferax®, IntronA или Roferon®) е доказана за 24 седмици. Значението на пегилирания интерферон при това показание се изследва в текущо проучване на Германската мрежа за компетентност по хепатит (HepNet). Препоръчително е пациентите с остра HCV инфекция да бъдат лекувани като част от това проучване.
Пациентите с HCV-индуцирана компенсирана цироза на детето A етап трябва да получат антивирусно лечение. Дори да няма постоянна ликвидация на вируса, може да се получи хистологично откриваема регресия на чернодробните промени. Терапията може също да намали риска от HCC. Интерферонът е противопоказан при декомпенсирана цироза на черния дроб. Индикацията за чернодробна трансплантация трябва да бъде проверена тук.
Стандартната терапия е peg-IFN плюс рибавирин
Медикаментозното лечение на хроничен хепатит С с Peg-IFN плюс рибавирин е настоящият стандарт. За тази цел два подкожни интерферона са одобрени за подкожна терапия веднъж седмично: Peg-IFN-alpha-2b (PegIntron) се прилага в адаптирана към теглото доза от 1,0 - 1,5 µg/kg телесно тегло. Peg-IFN-алфа-2а (Pegasys®) се използва във фиксирана доза от 180 µg.
Peg-IFN се получават чрез ковалентно свързване на полиетилен гликол към рекомбинантната интерферон-алфа молекула. В резултат полуживотът се удължава до десет пъти, така че приложението веднъж седмично е достатъчно, за да се поддържа постоянно серумно ниво на IFN-алфа.
Дългосрочните резултати потвърждават подобрената ефективност на Peg-IFN-алфа в сравнение с непегилираните интерферони. Повишеният антивирусен ефект на Peg-IFN е преди всичко следствие от постоянното активно ниво, което за разлика от непегилираните интерферони води до непрекъснато потискане на виремията.
Рибавирин е перорален аналог на гуанозин, който е ефективен срещу много РНК и ДНК вируси. Точният механизъм на действие на рибавирин при пациенти с хронична HCV инфекция остава неясен. Като едно вещество, рибавиринът няма значителна антивирусна ефективност срещу HCV. Терапевтичният ефект на рибавирин в комбинация с интерферон-алфа се основава предимно на значително намаляване на честотата на рецидиви след края на терапията.
Рибавирин се дозира според теглото при пациенти с HCV генотип 1 инфекция. Copegus® се приема ежедневно по 1000 mg, ако телесното тегло е по-малко от 75 kg и 1200 mg, ако телесното тегло е над 75 kg. За пациенти с генотип 2 или 3 инфекция са достатъчни 800 mg/ден. С препарата рибавирин Rebetol дневната доза за пациенти под 65 kg е 800 mg, за 65 - 85 kg 1000 mg и за пациенти над 85 kg 1200 mg.
Продължителността на терапията зависи от генотипа на HCV и е 48 седмици за HCV тип 1 (както и типове 4,5 и 6) и 24 седмици за HCV тип 2 и 3.
Процентът на дългосрочен вирусологичен отговор за Peg-IFN-alpha-2b и Peg-IFN-alpha-2a - всеки в комбинация с рибавирин - е сходен и е около 55%. При пациенти с благоприятно съзвездие - като генотип 2 или 3 инфекция, ниска виремия, ниска степен на фиброза и ниски стойности на GGT - може да се постигне трайна ремисия над 90 процента.
Прогностичният фактор е първоначалният спад на виремията на хепатит С
Първоначалният спад на виремията на хепатит С през първите дванадесет седмици от терапията има най-голямо предсказващо значение за дългосрочния отговор на лечението. Пациентите, при които концентрацията на HCV-РНК не е спаднала с поне две log нива или под 30 000 IU/ml след дванадесет седмици, имат малък шанс да постигнат трайна ремисия. Следователно терапията трябва да бъде спряна за тях.
Определянето на кинетиката на вируса през първите няколко седмици от терапията ще направи възможно в бъдеще да се адаптира терапевтичният подход още по-добре към индивида. Според текущите резултати от проучването, по-специално пациентите с късен вирусологичен отговор могат да се възползват от удължаване на продължителността на терапията. Обратно, продължителността на терапията вероятно може да бъде съкратена при пациенти с бърз вирусологичен отговор (HCV-RNA вече не може да бъде открита през четвъртата седмица от терапията).
Обучението относно хода на терапията е важно за спазването
Спазването на пациента е важен фактор за успеха на терапията. Поради това пациентите трябва да бъдат информирани за възможните нежелани реакции, които могат да се появят по време на терапията. Например, около 20 до 40 процента от пациентите на терапия развиват депресия. Антивирусната терапия обикновено може да бъде продължена, ако антидепресантната терапия започне своевременно, особено със селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин.
В случай на клинично значими промени в кръвната картина по време на антивирусна терапия, дозата първо трябва да се намали. По време на терапията трябва да се имат предвид граничните стойности за хемоглобин, левкоцити и тромбоцити, като се вземат предвид съпътстващите заболявания, както и шансовете и спешността на терапията.