Подход към хипертонията при пациенти с хронично бъбречно заболяване
Хипертоничен подход при пациенти с хронично бъбречно заболяване
Първо публикувано: 20 октомври 2018 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/MED.125.5.2018.2004
Резюме
Повечето пациенти с хронично бъбречно заболяване (ХБН) имат хипертония и ХБН се характеризира с висок и много висок процент на сърдечно-съдови заболявания. Хипертонията е важен сърдечно-съдов рисков фактор и нейното лечение предотвратява големи сърдечно-съдови събития и намалява смъртността от всички причини и особено сърдечно-съдовата смъртност. Следователно антихипертензивната терапия е част от лечението на хронично бъбречно заболяване. Ефективният контрол на кръвното налягане намалява не само риска от фатални и нефатални сърдечно-съдови събития, но също така намалява скоростта на прогресиране на бъбречното увреждане. Целевите стойности на кръвната линия не са окончателно установени, но повечето насоки препоръчват понижаване на систолното кръвно налягане до стойности под 140-130 mmHg, в зависимост от наличието на протеинурия. Необходими са допълнителни проучвания за установяване на целта за кръвното налягане (BP), особено за пациенти с GFR под 45 ml/min./1,73 m2, при които ползите от твърде агресивния BP могат да бъдат по-големи от риска от прогресия до бъбречна недостатъчност. Повечето пациенти с хронично бъбречно заболяване се нуждаят от терапия с два или три терапевтични агента, като най-често използваните лекарства са АСЕ инхибитори/ARB (ако има непоносимост към АСЕ инхибитори), блокери на калциевите канали и диуретици.
Обобщение
Хроничното заболяване се дефинира като наличие на нарушена бъбречна функция или бъбречна структура за период от поне три месеца, изискващи доказателства за намален eRFG 2 при най-малко две определяния, извършени през интервал от 90 дни (със или без наличието на маркери за бъбречно увреждане: албуминурия, бъбречна хематурия, електролитни нарушения, хистологични или структурни бъбречни промени, идентифицирани имагистично, анамнеза за бъбречна трансплантация). Хроничното бъбречно заболяване е сърдечно-съдов рисков фактор, а високото кръвно налягане, от своя страна, нелекувано, влошава прогресията на бъбречните заболявания, ускорявайки прогресията до бъбречна недостатъчност.
Пациентите с хронично бъбречно заболяване имат в допълнение към традиционните рискови фактори и нетрадиционни рискови фактори (Таблица 1), които допринасят, от една страна, за повишен риск от големи летални или нелетални сърдечно-съдови събития, но също така и за прогресиране на нарушената функция. бъбреците.
Оценката на сърдечно-съдовия риск при пациенти с ХБН се подценява от резултатите, които използваме при други пациенти; следователно всички насоки считат, че пациентите с BCR в стадий 3-5 (MER 2) са изложени на висок и много висок риск (IA) (2). Високото кръвно налягане от своя страна е фактор за прогресирането на бъбречно заболяване и откриването на субклинични или клинични определяния на органи излага пациента на висок или много висок риск (Таблица 2)
Таблица 3. Профили на кръвното налягане, открити при пациенти с хронично увреждане на бъбреците
Грижите за пациенти с хипертония с хронични бъбречни заболявания включват работа в екип, семейни лекари, кардиолози, нефролози, уролози, диабетолози, които си сътрудничат в терапевтични и мониторингови протоколи. Планът за управление включва установяване на стадия на бъбречно заболяване, класифициране на нивото на хипертония и вида на хипертонията, установяване на сърдечно-съдовия риск, но също и риска от прогресия на бъбречно заболяване. Лечението се отнася както до хипертония, така и до бъбречни заболявания, забавяйки прогресията на нарушената бъбречна функция, постигната чрез адекватен контрол на кръвното налягане и други рискови фактори.
Постигането на целите изисква хигиенно и медикаментозно лечение.
а) Немедикаментозно лечение
Отслабване и нискокалорична диета се препоръчват за хора със затлъстяване или с наднормено тегло, с намаляване и поддържане на ИТМ между 18,5 и 24,9 kg/m 2 и коремна обиколка ≤102 cm при мъжете и ≤88 cm при жените. Отслабването, от друга страна, намалява АН, но в същото време има наблюдателни изследвания, които показват, че поддържането на ИТМ в граници, особено в етапите G1-G2, има благоприятен ефект върху протеинурията и определя дългосрочната прогноза. отдавна по-добре от бъбречно заболяване (5). Препоръчителната диета за отслабване не винаги е много лесна за постигане, тъй като приемът на протеин не трябва да надвишава 1,3 g/kg/ден; също така, ако пациентът има диабет, диетата също трябва да бъде хипогликемична и липидите не могат да се прилагат в излишък, защото това би причинило дислипидемични промени, увеличавайки сърдечно-съдовия риск. От друга страна, в напреднали стадии (G5 и диализа) не се препоръчва прекомерно намаляване на теглото, тъй като в тези етапи, според „парадокса на теглото“, по-голямото тегло може да има защитен ефект.
Насоките препоръчват умерено ограничаване на приема на протеин (0,8 g/kg/ден) за възрастни със или без диабет и GFR 2. На етапи G1, G2 и G3 се разрешава индивидуална консумация на протеин, но не повече от 1,3 g/kg/ден. Тежките протеинови ограничения вече не се препоръчват (
Има наблюдателни проучвания, които показват, че вегетарианската диета ще има защитен ефект върху бъбречната функция както при първичната, така и при вторичната профилактика и че ще бъде свързана с по-нисък риск от смъртност от всички причини при пациенти с BCR (10) . Ползите от вегетарианската диета при бъбречни заболявания се появяват и поради факта, че бионаличността на фосфата в растителните протеини е намалена. Изглежда, че вегетарианците имат висока периферна чувствителност към инсулин и ниско производство на глюкоза в кръвта и ендогенна глюкоза (11). Въпреки това, когато вегетарианската диета е свързана с нисък прием на протеини и нисък енергиен прием, могат да възникнат неблагоприятни ефекти. При пациенти с BCR се изисква достатъчен прием на протеини и енергия, за да се избегне протеиново-калорично недохранване, особено в напредналите стадии. Следователно е необходимо пациентите с BCR да се възползват от редовен специализиран хранителен мониторинг и ясни диетични показания (12) .
Намаленият прием на сол е показан за всички пациенти с хипертония, но при пациенти с бъбречно увреждане се препоръчва да се намали приемът на сол под 2 g Na +/ден (5 g NaCl/ден), тъй като приемът на сол, в допълнение към увеличаване на BP, може също да причини нарушена бъбречна функция. Консумацията на алкохол се препоръчва да се намали под 14 единици на седмица за мъжете и под 8 единици седмично за жените (за простота, единицата алкохол се определя като еквивалент на 125 ml вино или 250 ml бира).
Отказът от тютюнопушене е показан във всички случаи, намалявайки сърдечно-съдовия риск и забавяйки прогресията на нарушената бъбречна функция; необходимо е да подкрепяте и съветвате пациентите, да ги насърчавате, да им осигурявате мотивационна подкрепа, понякога да прибягвате до лекарства (никотинови заместители, бупропион, варениклин, използвани в ниски дози в случай на бъбречна недостатъчност).
Насърчаването на аеробните упражнения, 30-60 минути/ден минимум 3-5 дни в седмицата, е от полза както за намаляване на сърдечно-съдовия риск и намаляване на АН, така и за развитието на бъбречно увреждане, има някои наблюдателни проучвания, които показват, че заседналите хора с хронично бъбречно заболяване в етап 5 има по-висок риск от смърт от активните хора (13) .
б) Медикаментозна терапия
Антагонистите на алдостерона (спиронолактон, еплеренон) имат ограничени показания при пациенти с нарушена бъбречна функция поради високия риск от хиперкалиемия; проучванията обаче показват, че добавянето на антиалдостерон към терапията би било от полза за намаляване на албуминурията (9). Когато обаче MER падне под 30 ml/min./1,73 m 2, в насоките се препоръчва да се избягват антиалдостерон, както и тиазидните диуретици (хидрохлоротиазид, индапамид) и бримкови диуретици (фуроземид). Избягва се свързването на алдостеронов антагонист с RAAS инхибитор поради риска от прекомерно намаляване на бъбречната функция и хиперкалиемия (3) .
Тиазид и тиазид-подобни диуретици (за предпочитане от насоките NICE) се използват като допълнително лекарство при пациенти с хипертония с MER> 30 ml/min/1,73 m 2; те намаляват задържането на вода и сол, но също така упражняват директен и индиректен съдоразширяващ ефект (5). Когато RFG падне под 30 ml/min./1,73 m 2, е показано използването на бримкови диуретици (фуроземид), като се отбелязва, че те са по-ефективни, особено в краткосрочен план и че понякога са необходими увеличени дози диуретици за постигане на ефектите (например при застойна сърдечна недостатъчност може да са необходими високи дози диуретик за намаляване на периферната или белодробната конгестия). Комбинацията от бримкови диуретици и тиазидни диуретици се препоръчва, когато извънклетъчният обем е висок, когато има периферна конгестия (като сърдечна недостатъчност). Препоръчва се използването на диуретици за проследяване на кръвното налягане, теглото, йонограмата (серумен калий) и бъбречната функция (креатинин, MER). Комбинацията от тиазидни и антиалдостеронови диуретици е показана в случай на хипокалиемия, под наблюдението на серумна йонограма.
Блокерите на калциевите канали (BCCs) имат благоприятна роля за понижаване на кръвното налягане. Асоциацията на BCC с ACE инхибитори/ARB има ефект на намаляване на нежеланите реакции на калциевите блокери (малеоларен оток) поради разширяване на прекапиларните артериоли, като по този начин се понася по-добре. Дихидропиридиновите BCCs блокират предимно аферентни артериоли и повишават вътрегломерулното налягане и екскрецията на албумин; следователно те не са показани при пациенти с албуминурия, без да са свързани с АСЕ инхибитори/ARB, които имат предимно вазодилатиращ ефект върху еферентните артериоли (5). Блокерите на калциевите канали не се натрупват при пациенти с хронично бъбречно заболяване, с изключение на никардипин и нимодипин, които следователно трябва да се избягват. Недихидропиридиновите блокери на калциевите канали, използвани, когато има надкамерни тахиаритмии, се препоръчва да не се комбинират с бета-блокери поради кумулативния отрицателен инотропен ефект.
Бета-блокерите (ВВ) не се считат за хипотензивни средства от първа линия при пациент с хипертония с хронично бъбречно заболяване, но те ще бъдат силно показани, когато свързаната патология изисква бета-блокери (сърдечна недостатъчност, коронарни синдроми). Карведилол, небиволол, метопролол сукцинат могат да се използват в некоригирани дози; когато RFG падне под 30 ml/min/1,73 m 2, може да се наложи намаляване на дозата. Бизопрол и атенолол (хидрофилни) могат да се натрупват като активни метаболити в бъбречния пациент и могат да причинят брадиаритмии, поради което се препоръчва тяхното избягване, когато гломерулният филтрат е намален.
Алфа-1 блокерите (празозин, доксазозин, теразозин) не се използват рутинно като антихипертензивни средства, тъй като те често се свързват с ортостатична хипотония, но те могат да се имат предвид при мъже с доброкачествена симптоматична хипертрофия на простатата заради благоприятния им ефект върху симптомите. последното; Трябва да се отбележи, че дозите не изискват корекция със степента на увреждане на бъбречната функция.
Алфа-адренергичните централни агонисти се считат за адюванти, особено в случай на резистентна хипертония, като ефектът им е периферна вазодилатация. Метилдопа и клонидин обикновено не изискват намаляване на дозата при пациенти с умерено бъбречно увреждане; В случая на RGF 2 интервалът между администрациите се увеличава до 8-12 часа, в зависимост от стойността на RFG. Моксонидин се екскретира до голяма степен през бъбреците и изисква намаляване на дозата наполовина. Рилменидин може да се прилага до RFG 15 ml/min/1,73 m 2, след което е противопоказан (2) .
Стратегията за лечение на хипертония при хронично бъбречно заболяване (определена като GFR 2 със или без протеинурия), препоръчана от действащите насоки, е представена в таблица 4.
В допълнение към намаляване на АН, постигане на желаните цели и намаляване на албуминурия, пациентът с хипертония с хронично бъбречно заболяване се препоръчва да лекува всички свързани рискови фактори: дислипидемия, диабет, хиперурикемия. Тъй като пациентът с бъбречно заболяване се характеризира с интензивен атерогенен липиден профил и много висок сърдечно-съдов риск, LDL холестерол целите са под 70 mg/dl или LDL холестеролът е понижен с повече от 50% от изходното ниво, цели, които могат да бъдат постигнати със статини. (за предпочитане минимални бъбречни елиминационни статини: аторвастатин, флувастатин, питавастатин), независимо дали са комбинирани или не с езетимиб 10 mg/ден. Фенофибрат трябва да се избягва при пациенти с намалена MER. Антитромбоцитите (аспирин) ще се използват при пациенти с хронично бъбречно заболяване като вторична профилактика, като не се доказват неговите благоприятни ефекти при първична профилактика (рискът от кървене надвишава полезните ефекти). При пациенти с диабет са показани добър контрол на кръвната захар и поддържане на HbA1c 2, след което дозата трябва да се коригира и да се преразгледа цялата антидиабетна терапия.
В заключение, пациентът с хипертония с хронично бъбречно заболяване е пациент с висок и много висок сърдечно-съдов риск, с повишен процент на големи сърдечно-съдови събития, но също така с повишен риск от прогресия на влошаване на бъбречната функция. Високото кръвно налягане е една от водещите причини за хронично бъбречно заболяване или може да е вторично спрямо ренопаренхимното или реноваскуларно увреждане. Следователно е необходимо да се наблюдават клиничните и параклиничните параметри и да се лекува хипертония, като се постигат целите, предложени от насоките, като се използват комбинации от два или три хипотензивни агента, заедно с нефармакологични мерки, често изискващи екипна работа. Подходът на пациента ще вземе предвид възрастта, съпътстващите заболявания, етапите на хипертония и бъбречни заболявания, както и наличието на протеинурия. Правилната терапия на хипертония намалява както риска от сърдечно-съдови инциденти, така и риска от смъртност от каквато и да е причина, и забавя прогресирането на нарушената бъбречна функция до крайните етапи и диализата.
Конфликт на интереси: Авторът не декларира конфликт на интереси.