Подагра - съвременни аспекти в диагностиката и терапията

Подагра - Текуща диагностика и лечение

Борса, Ан-Катрин; Янсен, Тим Л.; Шредер, Ханс-Егберт; Борнщайн, Стефан Р .; Арингер, Мартин; Мюлер-Ладнер, Улф

подагра

  • елементи
  • Автори
  • Фигури и таблици
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Как да цитирам: Dtsch Arztebl Int 2009; 106 (34-35): 549-55
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0549

Подаграта често се свързва с други метаболитни нарушения като затлъстяване, захарен диабет и хипертония и е свързана с повишен сърдечно-съдов риск (1–3, e1). Подаграта в резултат на хиперурикемия> 390 µmol/L (6.5 mg/dL) засяга поне 1 до 2% от всички възрастни в индустриализираните страни поради промени в диетата и начина на живот. В проучването Framingham 9,2% от мъжете и 0,4% от жените са имали хиперурикемия, от които 19% са страдали от подагра (e2). Човек говори за болест на подагра, когато натрупването на пикочна киселина (хиперурикемия) в организма е довело до утаяване на мононатриеви уратни кристали в различни тъкани. Последиците са пристъпи на подагра, пикочна нефропатия и/или тофи. В допълнение към генетичните нарушения на отделянето на пикочна киселина и метаболизма на пурините, основните причини за натрупването на пикочна киселина са диетата, богата на пурин, консумацията на алкохол и затлъстяването (4, 5, e3). Честотата на подагра силно зависи от нивото на пикочната киселина в серума: тя нараства значително над 480 µmol/L (8.0 mg/dL) (3, e4).

Като "индикатор" за подагра, пикочният артрит е най-често срещаният артрит при възрастни с ясно изразено зависещо от възрастта увеличение, според настоящите проучвания в общите практики с преобладаване около 1,4%. За разлика от това, разпространението на ревматоидния артрит е около 0,5 до 1% (1, 2, 6). Причините за наблюдаваното нарастване на разпространението на подагра през целия живот са, освен увеличаване на възрастта с повишени съпътстващи заболявания, като бъбречна недостатъчност, приемът на лекарства, които инхибират отделянето на пикочна киселина, например тиазиди (e5 - e7).

Рискът от заболявания от мъже за жени е 4: 1 до 9: 1. Жените често не се разболяват чак след менопаузата, като се възползват от елиминирането на урикозуричните естрогени. В Германия подаграта обикновено се лекува предимно от общопрактикуващи лекари и интернисти. Ревматолозите или нефролозите лекуват персистиращи пристъпи на подагра, нетипични курсове с полиартикуларна подагра или деструкция на ставите и сложни заболявания като прогресираща бъбречна недостатъчност или непоносимост към алопуринол (2).

За съжаление в Германия няма насоки за диагностика и лечение на подагра; препоръките са публикувани само въз основа на опит и експертни мнения (7). За управлението на подагра бяха публикувани европейски препоръки на Европейската лига срещу ревматизма (EULAR) и насоките от 2007 г. на Британското общество за ревматология (BSR), всяка от които се основава на изчерпателен анализ на доказателствата на текущите международни данни (8, 9). Те са създадени от специализирани ревматологични дружества. Вярно е, че те са с високо качество като насоки, но тъй като други специализирани области, участващи в лечението на подагра, като общата медицина, не са участвали в тяхното създаване, те по дефиниция не трябва да се приравняват към насоките S3.

Въз основа на тези публикации е извършено допълнително търсене на литература в PubMed от 1980 г. до първото тримесечие на 2008 г. с ключовите думи „подагра, рандомизирано проучване“. Бяха идентифицирани още 14 рандомизирани, контролирани терапевтични проучвания и техните резултати бяха включени в настоящата презентация. В следващия преглед темата трябва да бъде разгледана и са представени насоки за медицинска практика, указващи нивото на доказателства (EN) (маса 1 gif ppt, 2 gif ppt).

Патофизиология и клиника за подагра
Пикочната киселина е крайният продукт на пуриновия метаболизъм. Основни стъпки тук са разграждането на ксантин и хипоксантин от ензима ксантин оксидаза. Пикочната киселина се екскретира главно през бъбреците. През последните години се характеризират важни бъбречни транспортни протеини на пикочна киселина, като човешкия транспортер URAT1 (hURAT1) и транспортиращият фруктоза SCL2A9 (10, 11). Полиморфизмите в съответните гени причиняват функционално разстройство на транспортерите с намалена екскреция на бъбречна пикочна киселина, последователно натрупване на пикочна киселина и са по-често свързани с подагра (12, e8, e9). Транспортната функция също се влияе от различни лекарства. Например, ниски дози аспирин и диуретици намаляват отделянето на пикочна киселина чрез инхибиране на hURAT1 (10). На практика тези състояния с намалена екскреция на пикочна киселина, които са по-рядко срещани причини за хиперурикемия, могат да бъдат разграничени от състояния с повишено производство на пикочна киселина, като например хематологични заболявания с повишен клетъчен оборот (Таблица 3 gif ppt).

Според физикохимичните закони пикочната киселина започва да се утаява над границата на разтворимост от 400 µmol/L или 6.8 mg/dL (при 37 ° C, pH 7.4) под формата на мононатриеви уратни кристали (13). Точките за предразположение за това са периферни области на тялото (например акра) с по-ниски температури, както и "киселина", т.е. възпалени стави (14) (илюстрация 1 jpg ppt). Кристалите на пикочната киселина активират NALP3 инфламозомата с освобождаването на проинфламаторни цитокини, включително интерлевкини (IL) IL-1, IL-18, IL-8 и фактор на туморна некроза, който привлича допълнително полиморфно-ядрени неутрофили (e10 - e12).

Задействащите пристъпи на подагра са най-вече внезапно повишаване на серумната пикочна киселина, какъвто е случаят с прекомерната храна и алкохол (4, 5). Пристъпите на подагра също могат да бъдат предизвикани от бързо понижаване на серумната пикочна киселина, например при започване на терапия за понижаване на пикочната киселина на основата на лекарство. Разтворът на пикочна киселина от крайните зони на отложени кристали изглежда стимулира имунния отговор поради градиент на концентрация между серум и тъкан (15, e13). Типичен за първата проява на подагра е пристъпният, нощен, периферно разположен, много болезнен, моноартикуларен артрит на метатарзофалангеалната става (подагра), който трае около седмица и често се самоограничава (e14) (Фигура 1).

Отлагането на кристали на пикочна киселина в различни тъкани като стави, съединителна тъкан или бъбреци обяснява хроничната природа на подаграта. Почти 90% от пациентите, които са имали пристъп на подагра, ще имат повтарящи се пристъпи през следващите пет години (16). Атипичните прояви могат да се развият с течение на времето, други стави, като ставите на пръстите, могат да бъдат засегнати и да се развие олиго- или полиартикуларен артрит (Фигура 2 jpg ppt). При диференциалната диагноза трябва да се изключат други кристално-индуцирани артрити като остра псевдоподагра/хондрокалциноза с отлагания на кристали калциев пирофосфат дихидрат и оксалозна артропатия (напр. Вторични отлагания на калциев оксалат по време на продължителна диализа). Освен това трябва да се има предвид септичен артрит, псориатичен артрит или хемохроматоза (17).

Диагностика на подагра
Подозираната диагноза подагра може да бъде поставена с достатъчна сигурност в случай на анамнеза за алкохол или излишна храна, например на барбекю, с класическо заразяване на палеца на крака и повишени нива на пикочна киселина. Серумната пикочна киселина не рядко е нормална или ниска по време на атака, така че оптималното време за измерване е 2 до 3 седмици след атака (ниво на доказателство [EL] IV) (15, 18, 19). В случай на атипични прояви и нормална серумна пикочна киселина, винаги трябва да се търси пункция на ставите с кристални доказателства, за да се потвърди диагнозата (EN IIb), а септичният артрит трябва да се има предвид при диференциалната диагноза (8, 20). Важното тук е, че кристалите на нативната пикочна киселина се разтварят при формалин - микроскопска оценка с помощта на поляризационна оптика. Кристалите се появяват като двойни пречупващи игли с дължина от 10 до 20 µm вътре- и извънклетъчно.

След като бъде подадена диагноза подагра, трябва да се търсят възможни причини. Тъй като при съответно генетично предразположение, в допълнение към най-предпочитаното от хранителните нужди повишаване на пикочната киселина, рядко има повишен клетъчен оборот при окултни туморни заболявания, например при левкемия или плазмацитом, пълна кръвна картина/диференциална кръвна картина, включително дехидратация на кръвоносните съдове и при необходимост кръвна електрофореза на лимфната система EN IV) (13, e15).

Ако няма обяснение за пристъпите на подагра, особено при по-млади пациенти с положителна фамилна анамнеза за подагра, честата връзка с бъбречна дисфункция, в допълнение към серумния креатинин, е да се определи клирънсът на креатинин и пикочна киселина от 12 или 24-часови проби от урина Определянето на рН на урината с помощта на тест ленти има смисъл (EN IIb) (7, 8, 11) (графичен gif ppt). Тъй като пациентите с подагра имат до 2,5 пъти по-висок риск от образуване на камъни с пикочна киселина с развитието на уратна нефропатия, трябва да се направи ултразвук на бъбреците, за да се изключат камъните (21, 22). Поради честата връзка с други метаболитни и ендокринни заболявания - над 50% от пациентите страдат от метаболитен синдром - насоките за стратификация на риска препоръчват определянето на кръвната захар на гладно, вероятно HbA1C, липидите/холестерола в кръвта на гладно и параметрите на щитовидната жлеза (EN IIa до IIb) (1, 2, 9).

В ранните стадии на пикочния артрит ерозивните ставни промени могат да бъдат демонстрирани рентгенографски само рядко. Независимо от това, в неясни случаи трябва да се направи рентгенова снимка на засегнатите стави, за да се изключат други причини като остеоартрит на палеца на крака или псориатичен артрит (EN IIb) (Фигура 2) (8). Изливът на ставите и тофите могат лесно да се визуализират с помощта на съвместна сонография; това често е полезно преди пункция на ставата и за оценка на прогресията (EN III) (e16, e17).

Терапия на подагра
Първата терапевтична цел е острото лечение на пристъп на подагра чрез бързо облекчаване на болката и противовъзпалителни мерки. Дългосрочната цел е да се предотвратят по-нататъшни атаки на подагра чрез постоянно понижаване на пикочната киселина, да се елиминира тофите и да се предотврати разрушаването на ставите (9). Постулира се, че подаграта е „лечима“, ако е възможно да се отстранят вече отложени уратни кристали и да се предотврати образуването на нови утайки (16). За да се постигне това, съгласно международните препоръки, нивата на серумната пикочна киселина трябва да бъдат насочени под 360 µmol/L (6.0 mg/dL) при пациенти с повтарящи се подагрозни пристъпи (EN III) (8, 9, e18, e19, e20).

Остра терапия на пристъпи на подагра
В допълнение към неспецифичните мерки (EN III), като почивка и охлаждане на засегнатата става, се използват противовъзпалителни лекарства (19). Първият приоритет тук е ранното, краткосрочно приложение на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), като диклофенак (до 250 mg/ден) или ибупрофен (до 2 400 mg/ден) или индометацин (до 150 mg/ден) и де Инхибиторът на циклооксигеназа-2 еторикоксиб (120 mg/d) (EN Ib) (e21), одобрен за пристъпи на подагра. Ако има положителна анамнеза за стомашно-чревни язви или кървене, също трябва да се прилагат инхибитори на протонната помпа (e22). Като алтернатива, колхицинът може да се използва с нормална бъбречна функция, което - прилагано два пъти в доза от 0,5 mg - води до контрол на пристъпа на подагра при 80% от пациентите в рамките на един ден (e23). При по-високи дози обаче гаденето и диарията са често срещани. Прилага се до три пъти по 0,5 mg/ден, обикновено се понася добре и е достатъчно ефективен (EN Ib) (9, 18, e24, e25). Като допълнителен вариант, особено в случай на противопоказания, непоносимост и напреднала бъбречна недостатъчност, могат да се използват глюкокортикостероиди (20 до 40 mg преднизолонов еквивалент/ден) (EN Ib) (Таблица 4 gif ppt) (7, 19, e26).

Дългосрочна терапия за намаляване на нивата на пикочна киселина
Като обща мярка пациентът трябва да получи съвет за възможни промени в начина на живот, които могат да доведат до подобряване на общия метаболитен профил (19). Подробното обсъждане в началото на терапията често подобрява разбирането на засегнатото лице и съответно спазването му. Много пациенти не разбират, че терапията на острия пристъп на подагра не е причинно-следствена терапия на подаграта. Както е доказано от новите данни, в Германия лекарствата за понижаване на пикочната киселина често се спират след 3 месеца, ако няма симптоми, след една година само 30% от пациентите с подагра получават алопуринол (2).

В допълнение към намаляването на консумацията на богата на пурини храна чрез избягване на карантии и морски дарове, консумацията на съдържащи фруктоза напитки, така наречените безалкохолни напитки, трябва да бъде ограничена. Те намаляват отделянето на пикочна киселина. Менюто трябва да е богато на мляко и нискомаслени млечни продукти и растителни протеини (4). От съществено значение е да се ограничи консумацията на алкохол: трябва да има поне три дни без алкохол на седмица. Бирата трябва да се избягва поради високото съдържание на пурин, чаша вино се счита за безопасна за подагра (5). Внимателно намаляване на теглото от