Подагра mediX Швейцария

Създадено от: Феликс Хубер, Хана Сайдл, Уве Бейсе Последна ревизия: 12/2017 Последна промяна: 12/2017

швейцария

съдържание

Актуализации

  • Скрининг за сърдечно-съдови заболявания/рискови фактори (Глава 2)
  • Индикация канакинумаб при пристъпи на подагра (точка 3.1) и фебуксостат за профилактика на гърчове (точка 3.2.1)
  • Противовъзпалително лечение, продължителност на профилактиката на пикочните камъни
    (Раздел 3.2.1)

1. Епидемиология, класификация и причини (1, 2, 4)

определение

  • Подаграта се основава на наследствено нарушение на метаболизма на пикочната киселина. Пикочната киселина е естественият продукт на разграждането на компонентите на клетъчното ядро ​​(пурини)
  • Хиперурикемия или подагра се появява, когато тялото произвежда повече пикочна киселина или намалява нейната екскреция. Пикочната киселина може да кристализира и се отлага главно в ставите и бъбреците
  • Рискът от подагра се увеличава с продължителността и нивото на хиперурикемията: При стойности на пикочна киселина над 535 μmol/l пикочна киселина, годишната честота на подагрозен артрит е около 5%.

Постановка

1. Безсимптомно Хиперурикемия

2. Остра подагра
Бързо възпаление обикновено само в една става с болезнено прегряване и подуване. Кристалите на пикочната киселина предизвикват възпалителната реакция в ставите или тъканите в близост до ставите.

3. Интеркритични периоди
Клинично неактивна фаза между две атаки. Пациентите продължават да имат хиперурикемия, която може да доведе до по-нататъшно отлагане на уратни кристали в тъканта. Интеркритичните периоди стават по-кратки, колкото повече напредва болестта.

4. Хронична подагра
Постоянно възпаление на ставите, причиняващо болки в ставите в покой и/или при движение.

Епидемиология

  • Безсимптомна хиперурикемия при 20% от мъжете и 3% от жените
  • Симптоматична подагра при 1-2% от възрастното население, при> 60 годишни 7% (2)
  • Преди менопаузата първичната подагра е много рядка
  • Подаграта/хиперурикемията е свързана със сърдечно-съдови рискови фактори/заболявания. Дали подаграта е независим kv RF е противоречиво (3, 16).

причини

  • The първична форма подаграта е най-често срещаната. Това е вродено метаболитно разстройство, което се основава на бъбречна дисфункция с нарушена екскреция на пикочна киселина. Свръхпроизводството на пикочна киселина е много рядко (напр. Синдром на Lesch-Nyhan)
  • The вторична форма причините за подагра са както следва
    • Миелопролиферативни и лимфопролиферативни заболявания, псориазис, синдром на туморен лизис
    • Лекарства: Циклоспорин, тиазиди, бримкови диуретици, аспирин (до 1000 mg/ден)
    • Бъбречна недостатъчност, поликистозни бъбреци, хипертония
    • Метаболитни: хипотиреоидизъм, дехидратация, лактатна ацидоза, кетоза, метаб. синдром.

2. Диагностика на остър пристъп на подагра (1, 2, 6, 7)

Принципи

  • С типични симптоми, диагнозата клинична да бъдете попитани (вижте симптомите)
  • Откриването на уратни кристали в синовиалната течност (DD: хондрокалциноза [псевдоподагра], септичен артрит) е в неясни случаи Показва.

Симптоми

  • Типичното е изключително болезнено, което се случва в рамките на 24 часа Монартрит със зачервяване, прегряване и силно подуване. Метатарзофалангеалната става на големия пръст (подагра) най-често участва в първата атака на подагра, последвана от коляното и глезена
  • Провокационните фактори често могат да се определят от анамнестичните: консумация на алкохол, богати на пурини ястия, гладуване, загуба на течности, диаб. Кетоацидоза, стресови ситуации
  • Често също са засегнати сухожилни обвивки, бурса и меки тъкани
  • В напреднала възраст и при жените подаграта започва да бъде по-малко възпалителна и често олиго- до полиартикуларна. По-често се засягат ставите на ръцете.

лаборатория

  • Серумна пикочна киселина (може да се появи по време на пристъп нормално или дори намалява неговата!), диференциална кръвна картина, CRP, BSR; Креатинин (изясняване на бъбречна дисфункция).

Забележки: CRP и BSR често се увеличават при пристъпи на подагра, но параметрите не са подходящи за изключване на други видове артрити. Стресните фрактури понякога могат да причинят симптоми на подагра (при липса на увеличаване на CRP/BSR).

Пункция на ставата

  • Откриването на кристали на пикочна киселина в синовиалната течност потвърждава диагнозата. Пункцията на ставите е показана само в случай на подагра, ако диагнозата не може да бъде ясно клинично установена (т.е. няма ставна пункция с Podagra)
  • Детекция на кристали може да се осъществи и в интервала от асимптоматични стави.

рентген

  • Дали диагнозата при подагра е i. д. Обикновено не се изисква
  • В неясни случаи двуенергиен CT.

    Скрининг за съпътстващи заболявания или. сърдечно-съдови рискови фактори включително бъбречна дисфункция, ИБС, сърдечна недостатъчност, PAD, хиперлипидемия, хипертония, диабет тип 2.

Анотация: Интервенционалните проучвания с твърди клинични крайни точки все още не са изследвали дали успешното лечение на подагра влияе върху kv риска или kv резултата. Обаче терапията с алопуринол може напр. Б. Увеличаване на физическия капацитет при пациенти с хронична ангина пекторис (17).

3. Терапия

3.1 атака на подагра (2, 5–7)

  • Нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС)
    • Например напроксен перорално в дози 2 х 500 mg/ден за 5–10 дни или до желания терапевтичен успех, или
    • Перорален индометацин 3 x 50 mg/ден 5–10 дни или докато атаката отшуми (често по-силна стомашно-чревна СЗ; може да се даде като резерв, ако други НСПВС не помагат)
    • Важно Противопоказание: Бъбречна недостатъчност

    Забележка: Аспиринът е противопоказан в дози до 1 g/d, тъй като инхибира отделянето на пикочна киселина; Дозите аспирин> 3 g, от друга страна, са урикозурични (4), но не се препоръчват при пристъпи на подагра.

  • Кортикостероиди ако НСПВС са противопоказани
    • 20–50 mg/дневно преднизон, докато симптомите отшумят, след това намаляват за 7–10 дни
    • Ев. вътреставно инжектиране на стероиди (10 mg триамцинолон и лидокаин), напр. Б. след диагностична пункция на ставата; много висока ефективност!

  • Колхицин (12)
    • дозировка: Започнете с 1 mg, един час по-късно с 0,5 mg веднъж, през следващите дни 2 x 0,5 mg/ден, докато симптомите отшумят. Важно: Вземете колхицин веднага след началото на пристъп на подагра, но не по-късно от 12 часа след появата на болка!
    • Според международните насоки (6, 7), колхицинът все още е едно от лекарствата от първи избор, въпреки че са налични само няколко проучвания; няма пряко сравнение с НСПВС
    • Колхицинът не се предлага в Швейцария, но може да се получи от Германия (Colchicum-Dispert-Tablets).
  • Канакинумаб (Ilaris ®)
    • В изключителни случаи (извън етикета), ако всичко по-горе Наркотиците са противопоказани или неефективни и припадъците се случват често (4, 5, 7, 10).

    Повишаване на крайниците и охлаждане (9).

3.2. Профилактика на гърчове при хронична подагра

3.2.1. Лекарствено понижаване на пикочната киселина (2, 6–8)

  • Необходима е асимптоматична хиперурикемия нито един лечение
  • Дългосрочната медикаментозна терапия за понижаване на пикочната киселина намалява риска от по-нататъшни пристъпи на подагра (11). Липсват обаче валидни данни, определящи времето за започване на терапията
  • Само с терапия за понижаване на пикочната киселина след затихване атаката на подаграта започва
  • Ако пристъпът на подагра се повтори, продължете терапията за понижаване на пикочната киселина.

A урикостатична терапия се препоръчва за

  • Най-малко две пристъпи на подагра годишно
  • Вече съществуващ подагрен тофи
  • Повтаряща се уратна нефролитиаза
  • Подагра при бъбречна недостатъчност
  • Известно свръхпроизводство на пикочна киселина, например при химиотерапия.

  • Урикостатичен Алопуринол (Инхибитори на ксантиноксидазата)
    • дозировка: 300 mg (макс. 800 mg), започнете постепенно със 100 mg, увеличавайте със 100 mg на всеки 2–4 седмици. С бъбречна недостатъчност: по-ниска доза, коригиран към креатининов клирънс, целеви стойности (вж. по-долу) както при здрави бъбреци
    • Целева стойност: Ниво на пикочна киселина в плазмата ®): Новият инхибитор на ксантиноксидазата е показан само поради високите разходи, ако алопуринол не се понася. дозировка: 1 x 40 mg/d, ако е необходимо, постепенно увеличавайте до 120 mg/d. Не е необходимо коригиране на дозата в случай на бъбречна недостатъчност.

    • Урикозурик Пробенецид: 1-ва седмица: 2 x ½ таблетки/ден Сантурил ®, след това 2 х 1 таблетки/ден, докато серумните нива на пикочната киселина се нормализират, след което постепенно намалете дозата. Пещера: СЗ и взаимодействия; само при пациенти със здрави бъбреци!
    • Пробенецид е по-малко ефективен от алопуринол и е показан само ако горното. Лекарствата не могат да се понасят или са противопоказани.

    Необходима ли е противовъзпалителна профилактика?

    • През първите седмици до месеци след започване на терапия за понижаване на пикочната киселина, могат да се появят повече пристъпи на подагра. За профилактика може да се предпише ниска доза НСПВС (или евентуално колхицин 2 х 0,5 mg/ден) за 6 месеца (Пещера: Бъбречна недостатъчност!)
    • Няма рандомизирани контролирани проучвания за доказване на ползата
    • EULAR и UpToDate обикновено препоръчват профилактика на НСПВС. Препоръчва се тази възможност да се обсъди с пациента (6, 8). Във всеки случай един е важен Промъкване в терапия за понижаване на пикочната киселина, за да поддържате риска от пристъпи на подагра възможно най-нисък!

    Колко често трябва да се проверява нивото на пикочната киселина?

    • 2–4 седмици след започване или коригиране на дозата на терапия за понижаване на пикочната киселина
    • Ако се достигне целевата стойност, се препоръчват годишни контроли (8).

    Колко време трябва да продължи лечението?

    • Непрекъснатото лечение с алопуринол се представя по-добре от интермитентната терапия с алопуринол, особено от втората година на лечението. Много пациенти отново стават симптоматични след прекратяване или развиват тофи (8)
    • Опитите за оттегляне обаче обикновено могат да бъдат обмислени. В проспективно кохортно проучване може да се покаже, че опитът за отнемане след успешно понижаване на пикочната киселина на основата на лекарството е възможен за поне 5 години (13).

    Допълнителни фармакологични мерки

    • Ако е възможно, лекарствата, които повишават нивата на пикочната киселина, трябва да бъдат преустановени (напр. Диуретици с цикли, тиазидни диуретици, аспирин)
    • При пациенти с хипертония преминете към, ако е възможно Лосартан, който (с достатъчна бъбречна функция) има урикозуричен ефект
    • В малко проучване витамин С (500 mg/d) показва намаляване на плазмената концентрация на пикочна киселина с около 30 µmol/l (14). Не е известно дали редовният прием на витамин С може да допринесе значително за предотвратяване на пристъпите на подагра.

    3.2.2. Диета при хиперурикемия и подагра (2, 7, 8)

    Основи

    • Всеки пациент с подагра трябва да има такъв консултация по отношение на начина на живот и диетата
    • Диетата при подагра е предназначена не само за намаляване на серумната пикочна киселина и честотата на рецидиви, но също така е насочена към често асоциирания метаболитен синдром и повишен сърдечно-съдов риск
    • Традиционната диета с ниско съдържание на пурини ще Не по-препоръчително. Диетата с растителна основа с високо съдържание на протеини очевидно е дори полезна, въпреки високото съдържание на пурини (15).

    Диетични препоръки

    • Затлъстелите пациенти трябва да имат такъв бавен Стремете се към загуба на тегло чрез ограничаване на калориите и повишена физическа активност (без катастрофа или диета на гладно!)
    • Храните с намалено количество мазнини и растителните източници на протеини трябва да бъдат включени в диетата
    • Повишена консумация на млечни продукти
    • Богатите на протеини храни като месо, карантия и морски дарове трябва да се избягват, ако е възможно или да се консумират с повишено внимание
    • Уверете се, че пиете достатъчно вода (> 2 l/d). Препоръчват се безалкохолни напитки без захар
    • Бирата трябва да се избягва стриктно, ако е възможно и да се избягват спиртни напитки, умерената консумация на вино не изглежда да увеличава податливостта към подагра
    • Захарните напитки трябва да се избягват, тъй като те увеличават риска от подагра. Фруктозата инхибира отделянето на пикочна киселина в бъбреците
    • Информация за пациента може да се намери вmediX здравословно досие хранене

    4. Литература

    1. Бекер М.А .: Клинични прояви и диагностика на подагра. UpToDate 04/2019.
    2. Форстър А, Рак А: Кристални болести Част 1: Подагра. Швейцарски медицински форум 2017; 17 (17): 387-390.
    3. Stack A, Hanley A, Casserly L: Независими и обединени асоциации на подагра и хиперурикемия с обща и сърдечно-съдова смъртност. Q J Med 2013; 106: 647-58.
    4. Dalbeth N, et al.: Подагра. Lancet 2016; 388: 2039-2052.
    5. Becker MA: Лечение на остра подагра. UpToDate 04/2019.
    6. Richette P, et al.: 2016 актуализирани препоръки, основани на доказателства от EULAR

    5. Отпечатък

    редактор
    Д-р мед. Феликс Хубер

    редакция (отговорен)
    Д-р мед. Уве Бейс

    Автори
    Д-р мед. Феликс Хубер
    Д-р мед. Хана Сайдл
    Д-р med Уве Бейс

    Това ръководство е изготвено без външно влияние. Няма финансови или свързани със съдържанието зависимости от индустрията или други институции или групи по интереси.

    Насоките на mediX съдържат терапевтични препоръки за специфични симптоми или ситуации на лечение. Въпреки това, всеки пациент трябва да бъде лекуван според индивидуалните му обстоятелства.

    Насоките на mediX се разработват и проверяват с голямо внимание, но асоциацията mediX не поема никаква отговорност за точността - особено на информацията за дозировката.

    Асоциацията mediX е обединение на медицински мрежи и лекари в Швейцария.
    Асоциация MediX, Суматрастр. 10, 8006 Цюрих.

    mediX информира - актуализации за епидемията от коронавирус

    Епидемията от коронавирус изправя всички нас пред големи предизвикателства.

    Поради това mediX реши да предостави информация за текущото развитие и да отговори на важни въпроси, които идват при нас от практиката. Информацията се актуализира постоянно.