Амбулаторно лечение на фебрилна неутропения при нисък риск от фиктивни усложнения или
обобщение
Въведение
Химиотерапията при пациенти с рак може да бъде усложнена от неутропения. Рискът от инфекциозно усложнение през това време зависи от продължителността на неутропенията, както и от нейната тежест. 1,2 Той е по-голям от 90% при пациенти с неутропения, лекувани за остра левкемия, и от порядъка на 50% при пациенти с неутропения със солиден тумор или лимфом. 3 Въпреки това, рискът от фебрилна неутропения за определен цитотоксичен режим е труден за оценка, като индивидуалният толеранс на пациентите е много променлив и данните в литературата често са непълни.
До края на 60-те години инфекциите, свързани с неутропения, са свързани с висока смъртност (50-75%). 4,5 Schimpff е показал, че емпиричното започване на антибиотично лечение по време на появата на треска значително намалява инфекциозната смъртност. В днешно време това е 3-5% в последните проучвания, проведени главно при пациенти с левкемия. 6,7 Прилагането на широкоспектърни интравенозни антибиотици в болнични условия все още е стандартният подход за лечение на високорискови фебрилни неутропенични пациенти. По-доброто познаване на клиничния отговор на антибиотичната терапия и развитието на фебрилна неутропения направи възможно опростяването на режимите на лечение до степен да се обмисли амбулаторно лечение при някои пациенти. Това може да се обмисли, докато лекарят прецени риска от усложнения, свързани с фебрилна неутропения и възможността за перорално лечение. Освен това трябва да се оценят и други немедицински критерии, като наличието на адекватен семеен кръг, отдалеченост от болницата или придържане към лечението.
Тази статия прави преглед на лечението на фебрилни неутропенични пациенти и се фокусира особено върху пациенти с краткотрайна неутропения, обикновено по-малко от 7-10 дни, както се наблюдава при пациенти със солиден тумор или d 'лимфом. Възможността за домашно управление на фебрилното състояние се обсъжда в светлината на последните данни от литературата.
Дефиниции
Неутропенията се дефинира от абсолютен брой циркулиращи неутрофили под 1000 клетки/mm 3. Рискът от инфекция се увеличава значително под броя на 500 клетки/mm 3 и е много висок, когато неутрофилите са под 100 клетки/mm 3. 1 Рискът от инфекция е значително по-висок, ако неутропенията продължи повече от 7-10 дни. 8
Фебрилното състояние при неутропеничния пациент се определя като аксиларна или орална температура> = 38,3 ° C еднократно или> = 38,0 ° C два пъти в интервал от поне един час. 8
Вид инфекции при неутропения
Етиологиите на фебрилното състояние могат да бъдат класифицирани в четири групи според тяхната документация: микробиологично документирана инфекция с бактериемия, микробиологично документирана инфекция без бактериемия, клинично документирана инфекция и вероятна инфекция без документация (треска с неопределен произход). Що се отнася до бактериемията, най-често срещаните патогени са коагулаза-отрицателните стафилококи, вириданс стрептококи и ешерихия коли. По-рядко се срещат Staphylococcus aureus, Klebsiella spp., Enterobacter spp. или Pseudomonas aeruginosa. 9 Микробиологично документирани инфекции без бактериемия, главно инфекции на пикочните пътища или кожни инфекции, представляват само малка част от фебрилните епизоди при неутропеничния пациент. Клинично документираните инфекции се състоят главно от тежък орофарингеален мукозит, бронхопулмонални, стомашно-чревни инфекции, синузит или катетърни инфекции. И накрая, в около половин до две трети от случаите, треската е единственият признак на инфекция.
Разпределението на видовете инфекции варира в зависимост от основното заболяване и продължителността на неутропенията. Cherpillod прегледа 353 епизода на фебрилна неутропения при пациенти, последвани от консултацията на Мултидисциплинарния онкологичен център при CHUV: 12% от епизодите се дължат на бактериемия, 8% на микробиологично документирани инфекции без бактериемия, 16% на клинични инфекции. Документирани и 64 % остава FUO (вероятни инфекции). 3 Това разпределение е подобно на това, наблюдавано в скорошно европейско многоцентрово проучване при пациенти със солидни тумори или лимфом (фиг. 1). 10
Диагностично управление на фебрилен неутропеничен пациент
Първият елемент на управление е откриването на неутропения. Неутропения трябва да се подозира при всеки пациент, получил химиотерапия в рамките на 2-3 седмици от началото на фебрилно състояние и трябва да се търси чрез кръвна картина с брой на белите кръвни клетки.
Появата на фебрилно състояние при неутропеничен пациент изисква цялостно клинично изследване. Липсата на бели кръвни клетки влошава възпалителния отговор на организма, като намалява признаци като еритем, локална топлина, секрети или образуване
на гной и съответно проявите
клинична и радиологична инфекция. The
най-често идентифицираните места на инфекция са устата, фаринкса, тракта
стомашно-чревен тракт, бели дробове, кожни гънки (подмишници, ингвинални гънки, междуглутеална гънка, перинеум) и анус. Точките за влизане на катетър и пунктове трябва да бъдат внимателно изследвани. Клиничният статус понякога не позволява да се разграничат признаците, свързани с инфекция, от тези, свързани с токсичността на химиотерапията, например по време на орален или храносмилателен мукозит.
При пациенти с фебрилна неутропения се препоръчва събиране на две двойки бутилки с кръвни култури (една двойка: аеробна бутилка плюс анаеробна бутилка) поради високата вероятност от бактериемия. Този метод за вземане на проби дава възможност за повишаване на чувствителността и правилно интерпретиране на положителен резултат за микроорганизми, колонизиращи кожата, като коагулаза-отрицателни стафилококи, пропионибактерии или дифтероиди. 8 Рутинната култура на урина също е оправдана, като бактериурия се наблюдава при приблизително 5% от фебрилните епизоди. Освен това всяко клинично подозрително място трябва да бъде обект на адекватна микробиологична проба. Например, всяка подозрителна кожна лезия трябва да бъде аспирирана или биопсирана за култура и хистологично изследване.
Тъй като симптомите и клиничните признаци на пневмония често са много дискретни или дори липсват, когато се повиши температурата, е необходима рентгенова снимка на гръдния кош. Тъй като белодробните инфекции често са свързани с неблагоприятна прогноза, планът за изследване и лечение може да бъде силно повлиян от ранното откриване на белодробен инфилтрат. 11.