Подагра - Част 1

Александър Велики, Карл Велики, Лудвиг XIV., Валенщайн, Мартин Лутер и дори великият немски поет Гьоте са страдали от подагра. Какво причинява това заболяване? Какви подходи за лечение и профилактика има днес?

Подагра - болест на благородниците и принцовете? Всъщност горепосочените лица са само няколко примера в историята за видни жертви на подагра. Болестта засяга предимно „богатите“ и „привилегированите“, които могат да си позволят пищни пиршества. Тогава повечето от тях страдаха от затлъстяване и други „болести по благосъстоянието“ - като хиперурикемия или подагра.

Това често се предизвиква от дългосрочна диета, богата на пурини с много месо и мазнини, въпреки че съществуват и определени наследствени фактори и в няколко случая други заболявания причиняват увеличаване на пикочната киселина в кръвта. Все още може да се проследи връзката между диетата и повишените нива на пикочна киселина. По време и малко след Втората световна война в Германия практически нямаше подагра. И едва след уестърнизацията на техните хранителни навици в началото на 20-ти век маорите в Нова Зеландия опознаха затлъстяването и впоследствие подаграта изобщо.

Подагра - следствие Общият термин "подагра" обобщава последиците от повишеното съдържание на пикочна киселина в кръвта. Наличието на твърде много пикочна киселина кристализира под формата на остри, подобни на игла кристали и се отлага особено в ставите, т.е. тъкани с по-нисък метаболизъм. Тези отлагания на кристали на пикочна киселина причиняват възпаление, което се проявява в подуване, зачервяване, топлина, силна болка и скованост в ставите. Каскадата от възпалителни процеси варира от активирането на киназите, комплементната система, цитокините и ендотелните клетки до имиграцията на неутрофили и моноцити. Освобождават се металопротеази, които „хапят“ ставния хрущял.

Въпреки че обикновено ставите са засегнати най-често, кристалните отлагания могат да се образуват и под кожата и във вътрешните органи, като бъбреците или други части на пикочните пътища. Въпреки че причината е метаболитно разстройство, подаграта, тъй като атакува опорно-двигателния апарат, е едно от заболяванията на ревматичната група. Това е форма на артрит (artritis urica), която е известна от древни времена. Понякога подаграта се бърка с друга форма на артрит - псевдоподагра (хондрокалциноза). И тук възникват съпоставими симптоми като възпаление и подуване на ставите. Те обаче имат принципно различен патомеханизъм и вместо кристали на пикочна киселина, отлаганията се състоят от кристали калциев пирофосфат.

Пикочна киселина - връзката Пикочната киселина (2,6,8-трихидрокси-пурин) е продукт на разграждането на клетъчния метаболизъм, по-точно крайният продукт на пуриновия метаболизъм. 80 процента от този краен продукт обикновено се екскретира през бъбреците с урината и 20 процента през червата. Самите пурини са компоненти на нуклеиновите киселини, т.е.включват се в структурата на дезоксирибонуклеиновата киселина (ДНК) и рибонуклеиновата киселина (РНК). Следователно те се намират във всички човешки и животински клетки. Организмът ги формира сам, но също така ги получава от храната.

Пикочната киселина се произвежда в черния дроб и тънките черва. Пуриновите тела, погълнати с храна, също се метаболизират в пикочна киселина. Ако доставката и продукцията надхвърлят отделянето, нивото на пикочната киселина в серума се повишава. Нормалното ниво на пикочна киселина при мъжете е между 3,4 и 7,0 милиграма на децилитър (mg/dl), при жените е малко по-ниско между 2,4 и 5,7 mg/dl. Ако нивото на пикочната киселина в кръвта се повиши трайно над 7,0 mg/dl, разтварящият капацитет в кръвта все повече се изчерпва. Няма обаче пряка гранична стойност, над която кристалите на пикочната киселина се утаяват в различни тъкани поради високата им концентрация и намалената разтворимост. Тук има индивидуални разлики.

Самото повишено ниво на пикочна киселина не представлява подагра.На първо място, това е хиперурикемия. По дефиниция повишаването на серумната концентрация на пикочна киселина до или над 6,5 mg/dl се нарича хиперурикемия. Тази гранична стойност е резултат от границата на физическа разтворимост от 6,4 mg/dl за натриев урат, натриевата сол на пикочната киселина, при 37 ° С. Дългосрочните наблюдения показват, че трайно повишените стойности над 9 mg/dl увеличават вероятността от подагра годишно до около пет процента. Тези високи нива на пикочна киселина обаче могат да продължат от пет до десет години без появата на симптоми. От друга страна има и подагра с напълно нормални стойности.

Подаграта е предимно мъжки бизнес Хиперурикемията е често срещана сред популацията. Всъщност, проучване на донори на кръв показва, че около 28,6% от мъжете, но само 2,6% от донорите на кръв от жени страдат от хиперурикемия, т.е.повишени нива на пикочна киселина в кръвта. Във всеки десети от тях избухва подагра. До менопаузата жените са защитени от женските полови хормони (естрогени), които допринасят за по-доброто отделяне на пикочна киселина. Всъщност повечето пациенти с подагра са мъже. Съпътстващите заболявания често са затлъстяване, високо кръвно налягане, нарушения на липидния метаболизъм или захарен диабет. Атеросклерозата е често срещана при хора с подагра.

Първична или вторична подагра? В днешно време се прави разлика между първична и вторична подагра. В първична подагра това е вроден метаболитен дефект, т.е.наследствена метаболитна аномалия. В почти 99 процента от случаите е в основата нарушение на отделянето на пикочна киселина. Бъбреците не отделят достатъчно пикочна киселина. Повишеното производство на пикочна киселина е причина само за малка част от засегнатите.

Нарушаването на пуриновия метаболизъм се дължи най-вече на нарушение на ензима хипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансфераза (HGPRT), което намалява ресинтезата на пуринови нуклеотиди от пуринови основи. Тогава хипоксантинът и гуанинът се разграждат все повече до пикочна киселина или механизмът на отрицателна обратна връзка в пуриновия синтез се елиминира, при което се образуват повече пуринови тела. Ако ензимът HGPRT напълно липсва, това е много рядка форма на първична подагра, синдром на Lesch-Nyhan, рецесивно заболяване, наследено чрез X хромозома, което засяга само момчета на възраст под шест години. Някои провокиращи фактори са важни за проявата на първична подагра, като преяждане, богата на пурини диета, алкохол, заседнал, забързан начин на живот или някои лекарства.

The вторична подагра се среща много по-често. Той се основава на прекомерно подкисляване на тялото, е резултат от друго заболяване или страничен ефект от терапия, който е свързан с повишено натрупване и разграждане на нуклеопротеините или намалена екскреция на пикочна киселина. Първата група включва например левкемия, злокачествени тумори (рак), тяхната радио и химиотерапия. Намалената екскреция на пикочна киселина се случва с бъбречни заболявания до недостатъчност, с дерайлирал захарен диабет, след приложение на диуретици, но също и след излекуване на гладно. В допълнение, болкоуспокояващата ацетилсалицилова киселина (ASA) и кумариновите производни намаляват концентрацията на пикочна киселина в серума. Това увеличава шанса пикочната киселина да кристализира в ставите и тъканите. Леводопа, циклоспорин и фенилбутазон също могат да доведат до повишаване на нивата на пикочна киселина.

Четири етапа на подагра Ако хиперурикемията не се разпознае или не се лекува, засегнатото лице обикновено преминава през четири клинични фази.

Етап I: Повишени нива на пикочна киселина, без симптоми, т.е.клинично безшумно
II етап: Остра атака на подагра
III етап: Период между две пристъпи на подагра (седмици до години)
Етап IV: Хронична подагра с промени в ставите и бъбреците

Първият остър пристъп на подагра се случва предимно през нощта, често след пищно пуриново хранене с много алкохол. Обикновено се засяга метатарзофалангеалната става на палеца на крака, по-рядко палеца, глезена или колянната става. Силната болка в ставите се появява светкавично, засегнатата става е много зачервена и подута. Може да се появи и бурсит и тендинит. От химическа гледна точка тъканта е кисела. По-ниската стойност на pH води до подновяване на утаяването на натриев урат и по този начин засилва процеса в смисъл на порочен кръг (порочен кръг). Общите симптоми могат също да включват треска, тахикардия, т.е. ускорено сърце, главоболие и повръщане.

Дори ако не се лекува, пристъпът на подагра изчезва след няколко часа до дни. Фактът, че първоначално е засегната метатарзофалангеалната става на големия пръст, се дължи на факта, че тя е най-студената част на тялото. Тук температурата се отклонява с до 10 ° C. Ако пристъпите на подагра се натрупват и не се прилага последователно лечение, могат да настъпят необратими ставни промени и увреждане на бъбреците. Хроничната подагра се характеризира с добре познатите жълтеникаво-кредажни възли на подагра (тофи) в подкожната тъкан, често на ушната мида, но също и на пръстите, краката, бурсата и сухожилните обвивки. Ставите се разрушават все повече, което води до тежки увреждания на хрущяла, деформации и сковаване на ставите. Подвижността на засегнатите стави е силно затруднена и изключително болезнена.

Утаяването на кристали на пикочна киселина в бъбречната тъкан води до нарастващо увреждане на бъбречната функция (уратна нефропатия). Около 20 процента от пациентите с подагра получават камъни в бъбреците. Тъй като едва ли пикочна киселина се екскретира през подагричния бъбрек, нивата продължават да се покачват (порочен кръг). В най-лошия случай настъпва бъбречна недостатъчност.

диагноза Кръвните тестове или откриват случайно повишени нива на пикочна киселина (хиперурикемия), или подагра атакува без подготовка, понякога със страшна болка. Ако пациентът дойде на лекар със силната си болка, скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR) и С-реактивният протеин се увеличават, но нивата на серумната пикочна киселина обикновено се връщат към нормалното. В острата анамнеза засегнатото лице може да съобщи, че пристъпът на подагра е предшестван от влажна и щастлива вечер с много алкохол. Особено бирата, която сама по себе си съдържа пурини, причинява относително силно временно повишаване на нивата на пикочна киселина.

Неправилните хранителни и питейни навици играят основна роля в задействането на подагра. Тъй като натриевият урат е рентгенологично отрицателен, на рентгенограмата може да се види малко. Типични костни промени, деструкция на ставите или калцификация могат да бъдат разпознати само в случай на хроничен ход. В бъбреците и пикочните пътища уратните камъни могат да бъдат направени косвено видими с контрастно вещество. Ако нещо е неясно, директната пункция на ставата в присъствието на кристали на пикочна киселина в синовиалния анализ (анализ на пункция на ставите) също може да потвърди диагнозата.

Необходима е терапия през целия живот Факт е следователно: Хиперурикемията се нуждае от лечение, ако

нивото на пикочната киселина в кръвта е постоянно над 8 mg/dl,
настъпил или вече е възникнал остър пристъп на подагра
Съществуват признаци на подагра.

Необходимо е последователно и продължително лечение. Това изисква много дисциплина от засегнатите.

Във втората и третата част на повторението принципите на диетата и съществуващите лекарства за подагра са разгледани по-подробно.

Статията може да бъде намерена и в Die PTA IN DER APOTHEKE 07/11 от стр. 48.

Д-р Ева-Мария Стоя, фармацевт/журналист