Пневмоторакс - Енциклопедия на Алтмайерс - Катедра по вътрешни болести
Автор: Професор доктор. мед. Питър Алтмайер
Последна актуализация на: 18.12.2018
Синоним (и)
Първи описател
Itard е първият, който описва термина пневмоторакс през 1803 г. След това този термин е измислен от Laennec през 1819 г. като натрупване на въздух в плевралната кухина. По това време пневмотораксът се среща почти изключително при пациенти с туберкулоза.
Първото описание на първичен спонтанен пневмоторакс без предишни заболявания идва от Kjaergaard през 1932 година.
Класификация
Етиологично се прави разлика между:
- първична (спонтанна) гума: тук има разкъсване на макс. 1-2 см големи плеврални пикочни мехури, за предпочитане в апикалния сегмент и най-вече от мехури, разположени точно под плеврата.
- вторична гума: засяга пациенти с голямо разнообразие от съществуващи белодробни заболявания
- травматична гума: поради фрактура на ребрата, гръдна травма и др.
- Ятрогенен пнев: особено след субклавиални катетри, плеврална пункция, вентилация с положително налягане, гръдна хирургия, трансбронхиална биопсия и много рядко, но описано при слаби пациенти поради паравертебрални колела
- Напрегнато пневмо: възниква по-често при проветриви пациенти, но също и при вторично или травматично пневмо
Интересно също
Клинична проява на първична или вторична хиперурикемия под формата на остър и хроничен артрит.
Поява/епидемиология
Първичният пневмоторакс се среща до 6 пъти по-често при по-младите мъже, отколкото при жените. Честотата е около 9/100 000. Честотата на рецидиви е между приблизително 30% - 50%, в зависимост от литературата. Пушачите са засегнати предимно, което предполага субклинично белодробно заболяване. Този тип пневмоторакс може да се появи и при непушачи със здрави бели дробове.
Вторичният пневмоторакс се среща много по-често (приблизително 5 пъти по-често). И тук мъжете са по-засегнати от жените.
Пневмото на напрежението е рядка клинична картина и представлява само около 3% от пневмотораксите.
Общата смъртност при пневмоторакс за възраст под 45 години е 0,03% и след това се увеличава значително. За 90-годишните е над 16%.
Клинична картина
Веднага щом въздухът навлезе в плевралното пространство, физиологичното отрицателно налягане в плевралното пространство се освобождава и белите дробове се сриват. Полученото внезапно намаляване на перфузията в колабиралия бял дроб се компенсира в рамките на няколко секунди от рефлекса на Euler-Liljestrand и достига плато след около 15 минути. Поради тази причина, когато пациентът пристигне в клиниката, често няма хипоксемия, а компенсаторна хипервентилация. В зависимост от генезиса на заболяването клиничната картина се различава частично. Следните симптоми обикновено се проявяват заедно:
- стреляща болка в засегнатата страна на гръдния кош
- Зависим от дишането асиметрично движение на гърдите
- понякога много лек ход при млади и/или по-рано здрави пациенти
Вторичната спонтанна пневмония, която се среща при пациенти с голямо разнообразие от съществуващи белодробни заболявания, е много по-заплашителна по отношение на симптомите, тъй като тези пациенти нямат белодробен резервен капацитет, който здравите бели дробове имат.
Ятрогенна или посттравматична пневмония:
- Възможно кожен емфизем на засегнатата страна на гръдния кош
Напрегнатата гума е рядко срещано заболяване. При всяко вдишване въздухът навлиза в плевралното пространство поради клапанния механизъм ‘, който вече не може да излезе по време на издишване. Това води до увеличаване на налягането в плевралното пространство, което от своя страна измества медиастинума към здравата страна. Това причинява компресия на здравата страна на белия дроб и възпрепятства венозното връщане. В резултат на това CVT се увеличава и CO намалява.
Характерни са следните симптоми:
- понякога силен задух в рамките на минути или часове
- Кожен емфизем от засегнатата страна
- Знак за стагнация в горната част
диагноза
История: По-специално поискайте информация за предишни гуми, бързи медицински интервенции, гръдна травма, съществуващи белодробни заболявания и др.
Аускултация: Отсъстващ или отслабен дихателен звук от засегнатата страна (не или почти не се поддава на аускултация при пациенти със съществуващи белодробни заболявания, особено белодробен емфизем).
Сонография: Сонографията е еквивалентна на рентгенова снимка на гума и дори е по-добра при диагностициране на окултна гума. Размерът на гумата и срутеният бял дроб обаче не могат да бъдат оценени с помощта на сонография. Забележка: Сонографията трябва да се извършва в легнало положение, като главата на соно над MCL в най-високата точка на гърдите.
Ако има гума, в режим B не може да се види нито плъзгане на белия дроб, нито така нареченият знак на морския бряг. Вместо това могат да се показват хоризонтални линии, така наречените знаци с баркод или стратосферни знаци. Те обикновено се срещат при пациенти с пневмоторакс.
Така наречената белодробна точка в М-режим е от особено значение при ултразвуковата диагностика на гумата. H. преходът на белите дробове, съседни на гръдната стена и началото на гумата. Белодробната точка (в зависимост от литературата) има специфичност от 98% до дори 100%. Тъй като обаче тази точка не винаги може да бъде представена, чувствителността е значително по-ниска.
Диференциална диагноза
- Ранна форма на хистиоцитоза X (наричана още хистиоцитоза на Лангерхансови клетки)
терапия
В зависимост от клиничните симптоми терапевтично са възможни следните:
- Плеврален дренаж със или без засмукване
Плеврален дренаж на очите: За тази цел плеврата се пробива медиоклавикуларно във 2-ри ICR в горния (!) Ръб на реброто. Алтернативно, пункцията може да се извърши и в 4-та ICR в задната аксиларна линия. След първоначално засмукване се прилага непрекъснато изсмукване с приблизително 10 cm H²O (ако всмукването е твърде силно, съществува риск от повторно разширяване на отока). Дренажът трябва да бъде разположен така, че плевралният купол да се дренира.
Първична спонтанна гума: Ако гумата е много малка и пациентът не се оплаква от задух, е възможно амбулаторно лечение с уговорката, че ако симптомите се увеличат, да се появят отново незабавно. Във всеки случай проверка трябва да се извърши в рамките на 24 часа. След това е препоръчително да правите седмичен рентгенов преглед, за да проверите напредъка. Пълната резорбция на пневмоторакс може да отнеме до 6 седмици и по-дълго, ако изтичането на въздух продължава.
Избрани пациенти с по-големи гуми също могат да бъдат лекувани амбулаторно след прилагане на дренажен дренаж с малък лумен (8-14 CH). Необходима е подходяща програма за проследяване със седмични рентгенови изследвания за контрол.
В противен случай е препоръчително при първото появяване просто да изсмучете мехурчетата под рентгенов контрол. За да могат белите дробове да се развият отново, дренажът трябва да се остави със или без засмукване (след това с клапан на Хаймлих) за 2-3 дни. След това време около 80% от белите дробове трябва да бъдат разширени. Ако случаят не е такъв, се препоръчва подновяване на засмукване с голям катетър за още 3-4 дни. Ако и отдолу белите дробове не могат да се развият, пациентът трябва да бъде представен на хирурга.
Ако има рецидив от същата страна, пациентът трябва незабавно да бъде насочен към хирурга. В случай на рецидив на противоположната страна, във всеки отделен случай трябва да се реши дали има смисъл първо да се опита дренаж или пациентът трябва незабавно да се представи на хирурга.
Вторичен пневмоторакс: При пациенти с известно фиброзиращо белодробно заболяване индикацията за хирургично лечение трябва да бъде много предпазлива. Ретроспективните проучвания показват, че както честотата на рецидиви, така и смъртността в такива случаи са значително по-високи от напр. Б. при страдащи от ХОББ. Поради това се препоръчва лечение с дренаж.
Забележка: Пневмотораксът не е рядкост при потенциални пациенти с белодробна трансплантация. Тук терапевтичният подход винаги трябва да се координира тясно с центъра за трансплантация, както е плевродезата z. Б. се увеличава следоперативният риск от смърт след трансплантацията. В противен случай смукателният дренаж се препоръчва за повечето пациенти със вторични гуми. Ако изтичането продължава, ако белите дробове не се разширят след три дни дренаж или ако пневмотораксът се повтори, пациентът трябва да бъде насочен към гръдния хирург.
Травматичен/ятрогенен пневмоторакс: Травматична/ятрогенна гума е i. д. Обикновено се осигурява с гръдна тръба. Изключение: много малка гума (до кръстосан пръст). Лечението може да се състои от чисто наблюдение с или без доставка на кислород. Ако има хемопневмоторакс, пациентът трябва да бъде насочен към гръдния хирург. Друга литература също препоръчва първоначално консервативно лечение. В горната половина на гръдния кош на пациента трябва да се постави дренаж, за да се отцеди въздухът, а в долната половина на гърдите трябва да се постави друг дренаж, за да се отцеди кръвта. Ако това е неуспешно, трябва да се потърси гръден хирург.
Напрегнат пневмоторакс: Това е спешна медицинска спешност. Пациентът може да умре от недостатъчен сърдечен обем или тежка хипоксия за кратко време поради свръхналягането в плевралното пространство. Като спешен случай (дори ако подготовката за диагностика е твърде дълга), голяма калибърна дълга канюла (20 G или единична игла) без прикрепена спринцовка трябва да се вкара медиоклавикуларно през 2-ра ICR в плевралната кухина. Венозната конгестия може да причини необичайно тежко кървене, но иглата все пак трябва да се придвижва, докато се достигне гръдният кош и въздухът не излезе. Веднага след като количество от приблизително 50-100 ml/min газ се изпразни, това вече води до i. д. Обикновено незабавна клинична стабилизация. Канюлата трябва да се остави на място, докато може да се постави плеврален дренаж.
Курс/прогноза
При до 50% от пациентите с първична спонтанна пневмония рецидиви се наблюдават през първата година. Ето защо се препоръчва - ако пациентът е пушач - спешно да се въздържате от пушене.
Гмуркането трябва да се избягва за постоянно. Само пациенти, които са имали открита хирургична двустранна пневмектомия и които имат нормални следоперативни находки както на КТ, така и на белодробна функция, могат да продължат да практикуват този спорт.
литература
- Gerok W et al. (2007) Вътрешната медицина - справочна работа за специалиста 471-473
- Grau T et al. (2007) Ултразвук в анестезия и интензивна медицина 205-207
- Herold G et al. (2017) Вътрешни болести 428
- Kasper DL et al. (2015) Принципите на Харисън на вътрешната медицина 1719
- Koehler D et al. (2010) Пневмология 189-192
- Lichtenstein DA et al. (2008) Общ ултразвук при критично болни 105-111
- Loscalzo J et al. (2011) Пулмология и интензивно лечение на Харисън 257-259
- Stoelbe E et al (2018) Диагностика и терапия на спонтанен пневмоторакс и постинтервенционален пневмоторакс AWMF Насоки № 010-007
Препоръчани статии
Етиологично необяснима, хронична, възпалителна реакция на дермата, подкожието (и фасцията) с различна.