Пълна патологична реакция след предоперативна радиохимиотерапия при аденокарцином на хранопровода

Клиника по онкология и лъчетерапия на Аметист, Букурещ

Езофагеалните тумори представляват 5% от всички тумори на стомашно-чревния тракт. Честотата се увеличава с възрастта и достига максимум през 6-то и 7-ото десетилетие от живота. Етапът и местоположението на тумора са по-важни от хистологията при насочването на решението за лечение. Хирургията е основният терапевтичен акт с лечебна цел, но само 40% от пациентите оцеляват 2 години. Предоперативната радиохимиотерапия води до 13% полза за оцеляване на 2 години. Тази статия представя плана за лъчетерапия на пациент с диагноза тумор на хранопровода, лекуван в клиниката на Аметист в Букурещ. Туморът се намира в долната част на хранопровода, а лъчетерапията се прилага предоперативно. Използвана е интензивно модулирана лъчетерапевтична техника, версия VMAT. Лъчевата терапия може да се прилага безопасно, докато се достигне оптималната доза, с минимални неблагоприятни ефекти върху близките здрави органи. При този пациент е получен пълен патологичен отговор.

Ключови думи: рак на хранопровода, тумор, лъчева терапия

Ракът на хранопровода представлява 5% от всички видове рак на стомашно-чревния тракт. Честотата нараства с възрастта и достига максимум на шесто до седмо десетилетие. Етапът и местоположението на тумора са по-важни от хистологията при насочването на терапевтичното вземане на решения. Хирургията е основната лечебна терапия, но само 40% от пациентите оцеляват в продължение на 2 години. Предоперативното химиолучене води до обезщетение за оцеляване от 13% след 2 години. Техниката на лъчетерапия за пациент с диагноза тумор на хранопровода е представен в тази статия. Той е лекуван в Букурещ Amethyst Clinique за тумор, разположен в долния хранопровод и е получил предоперативна лъчетерапия. Използвахме техниката за лъчетерапия VMAT. Пациентът получи оптимална доза лъчетерапия с минимални неблагоприятни ефекти върху рисковите органи. Получихме пълен патологичен отговор.

Ключови думи: рак на хранопровода, тумор, лъчетерапевтична техника

Въведение

Ракът на хранопровода представлява 5% от всички стомашно-чревни тумори и се нарежда на шесто място сред причините за смърт от рак в света. Честотата се увеличава с възрастта и достига максимум през шестото и седмото десетилетие от живота. Рисковите фактори са: тютюнопушене, алкохол, употреба на нитрозамин, синдром на Plummer Vinson, сърдечна ахалазия, хранопровод на Барет, хроничен дефицит на желязо (1, 2). Затлъстяването може да увеличи честотата на гастроезофагеалния рефлукс и хранопровода на Барет и да даде възможно обяснение за повишената честота на аденокарцином. Това е поне два пъти по-често при мъжете, с изключение на тумори, започващи в посткрикоидния регион, които се срещат главно при жени (2).

Езофагусът е разделен на четири области: цервикален - от крикоидния хрущял до гръдната кост; горна част на гръдния кош - от разклона на гръдната кост до бифуркацията на трахеята; средно гръден - от бихекуркацията на трахеята до над гастроезофагеалната връзка; долна гръдна - гастроезофагеална връзка (1, 3).

Аденокарциномът е хистопатологичната форма, която регистрира бързо нарастване на честотата. Той включва 60-80% от новодиагностицираните случаи, в сравнение с 10-15% преди десет години. В 75% от случаите се намира в дисталния отдел на хранопровода (1, 2).

Плоскоклетъчният карцином е най-често срещаният хистологичен тип и е разположен 50% в горната и средната част на хранопровода, 50% в дисталния хранопровод (1, 2).

Етапът и местоположението на тумора са по-важни от хистологията при установяването на терапевтичната стратегия. Наличието и броят на положителните лимфни възли е най-важният прогностичен фактор. При тумори на хранопровода преживяемостта намалява от 70% на 25%, когато има положителни лимфни възли (3).

Езофагеалните тумори могат да нахлуят надлъжно по стената на хранопровода. Липсата на анатомични бариери означава, че туморите могат да инфилтрират радиално и да нахлуят в съседни структури, като трахеобронхиалния ствол, плеврата или рецидивиращия ларингеален нерв. Може да възникне „пропускане на метастази“ - интрамурални туморни отлагания на разстояние от първичния тумор, образувани чрез екстравазация на туморни клетки през субмукозната лимфна мрежа, на разстояние до 5-6 см от тумора. Субмукозната лимфна мрежа също позволява отдалечена инвазия на лимфни възли дори в ранните стадии на заболяването. Горните тумори на хранопровода първоначално се оттичат в медиалните дълбоки цервикални ганглии на вътрешната югуларна вена, след това в тези, разположени странично в надключичната ямка. Гръдните тумори на хранопровода се оттичат първо в параезофагеалните ганглии и след това в други медиастинални ганглии. Туморите, разположени в долната част на хранопровода, нахлуват в паракадиалните ганглии около горния клон на лявата стомашна артерия, лявата стомашна артерия, тези на малката стомашна извивка и по-късно тези на целиакия (3).

Представяне на дело

ST, мъж, на 43 години, представен на 25.07.2014 г. за консултация на гастроезофагеален рефлукс, прогресивна дисфагия първоначално за твърди вещества, по-късно и за течности с настъпване преди година, загуба на тегло 20 кг за една година . Пациентът е бивш пушач, 18 PA (спрян 2 седмици преди презентацията в клиниката), бивш потребител на етанол. Клиничният преглед показал пациент със склеротегументарна бледност, без други патологични елементи. Кръвните тестове разкриха анемия степен I (Hb 11.2; Ht 33.4).

При горната храносмилателна ендоскопия от 14.07.2014 г. беше подчертано образуване на тумор на хранопровода от 30-32 см от зъбната дъга, което се простираше до нивото на гастроезофагеалния възел. На това ниво е извършена биопсия с хистопатологични резултати - умерено диференциран чревен аденокарцином.

Компютърната томография на гръдния кош и корема, извършена на 15.07.2014 г., показва образуване на тумор в гръдния отдел на хранопровода от 3,5/4 cm, започващо краниално от под бихекуркацията на трахеята, отвъд диафрагмалния отвор, инфилтриращо гастроезофагеалната връзка.

На 17 юли 2014 г. е инсталиран разширяем езофагеален стент.

Пациентът беше обсъден в онкологичната комисия и предвид младата възраст на пациента, тежестта на диагнозата и важността на определянето на степента на заболяването с най-голяма точност беше решено пациентът да извърши PET/CT.

PET/CT от 29.07.2014 показа два изображения с високи лимфни възли, инфрацентриметрични, с леко повишена метаболитна активност - с несигурен субстрат, значително неправилно теменно удебеляване с повишена метаболитна активност в долния етаж на гръдния отдел на хранопровода, интракаринал, простиращ се до малки стомашни извивки и лимфаденопатия до 17/12 mm параезофагеална без повишена метаболитна активност.

Въз основа на тази информация е установена диагнозата на стадий IIIB cT3N2M0 долен езофагеален аденокарцином G2 и е установено терапевтичното поведение, състоящо се от предоперативна радиохимиотерапия, последвана от операция 6-8 седмици след края на радиохимиотерапията.

Радиохимиотерапията е проведена между 13.08 - 16.09.2014г. Приложена е интензивно модулирана лъчетерапия, версия VMAT до обща доза DT = 50 Gy/25 фракции. Проведена е едновременна химиотерапия с радиосенсибилизация с капецитабин и оксалиплатин.

В плана за лечение на компютърната томография (КТ) пациентът е бил разположен в легнало положение, с двете ръце над главата, в специална опора за предмишниците, за да получи възможно най-точно възпроизводимо положение при последващо преместване по време на лъчетерапия. Получени са CT изображения с дебелина 2 mm от хиоидната кост до долния ръб на бъбреците. В края на планиращата CT бяха направени 3 точки за татуиране, съответстващи на предполагаемия изоцентър.

Брутният целеви обем (GTV) включва метаболитно активното образуване на тумор на хранопровода при PET/CT изследване. Клиничният целеви обем (CTV) се получава чрез удължаване на GTV с 4 cm черепни и опашни ръбове на тумора на хранопровода, за да покрие всяко подлигавно удължение в стените на хранопровода и 1 cm радиуси около тумора на хранопровода, за да покрие всички пътища. удължаване на тумора. Параезофагеалните ганглии в горния медиастинум са отзад на трахеята около хранопровода, а долната включва също ганглии, съседни на гръдния канал и аортата. Те са включени в CTV от описаното по-горе разширение в сравнение с GTV. Като се има предвид степента на болестта, обективирана чрез PET/CT изследване, ние включихме в CTV двустранни надключични ямки (за двете изображения на високи лимфни възли, инфрацентрични, с леко повишена метаболитна активност - с несигурен субстрат), малка стомашна кривина, лимфни възли на нивото на малка кривина ганглии на стомаха и целиакия (за удължаване до малката стомашна кривина). За да получим целевия обем на планиране (PTV), разширихме CTV с 5 мм ръб във всички посоки.

Рискови органи: бели дробове, сърце, гръбначен мозък бяха очертани на всеки резен.

Лъчевата терапия се прилага по техниката VMAT и планът се нормализира до 95% PTV, който получава 95% от предписаната доза. Максималната разрешена доза е 107% от предписаната доза под 5% PTV обем. Използвана е 6 MV фотонна енергия. Използвани са две цели 360-градусови пружини със същия изоцентър и противоположно въртене (по посока на часовниковата стрелка и обратно на часовниковата стрелка) и 2 60-градусови греди с маса при 90 градуса. Размерът на полетата се определя автоматично, за да покрие PTV.

Изследвахме параметрите на хистограмата доза-обем на нивото на PTV и рисковите органи (бели дробове, сърце, гръбначен мозък). Дозите за рискови органи са както следва: Dmax гръбначен мозък 43 Gy, V20 десен бял дроб 21,45%, V20 ляв бял дроб 28,78%, V40 сърце 28,30%.

Проверката на лечението се извършва ежедневно чрез CT с конусна греда.

Едновременно с лъчетерапията, капецитабин 1300 mg/m2/ден се прилага химиотерапия за радиосенсибилизация всеки ден, 7 дни в седмицата, перорално и оксалиплатин 85 mg/m2/ден веднъж на всеки две седмици, интравенозно. След приключване на радиохимиотерапията се прилагат два курса на неоадювантна химиотерапия с капецитабин 1300 mg/m2/ден в продължение на 7 дни и оксалиплатин 85 mg/m2/ден на всеки две седмици, с намаляващи дози поради тромбоцитопения степен II.

По време на лечението, оценката на токсичността съгласно критериите на RTOG разкрива радиомукозит на езофагеална степен II, анемия степен I, тромбоцитопения степен II.

През 5-та седмица на лъчетерапията беше направена контролна КТ, за да се вземе решение за лечението, което ще се следва. Той разкри: някои инфрацентрични ганглийни хипертрофира в югуларната, шийната гръбна, подмандибуларна група, по-очевидни вляво; гръдният отдел на хранопровода се намира в дисталната област (субкарината), стената се удебелява неправилно, периферно (максимум 10 mm); наличието на стент и секреция на течност поради гастроезофагеален рефлукс (отворен, пропусклив лумен); хипертрофира висш и по-нисък паратрахеален ганглий, субаортален (инфрацентричен), по-нисък перизофагеален (с аденопатични знаци, максимален диаметър 14 mm); някои възлови уплътнения в белодробните полета, които изискват наблюдение на 3 месеца (оценка на броя и размера).

Оценката чрез ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт 6 седмици след края на лечението показва: кървене на възпалителна лигавица на хранопровода на 25 см от зъбната дъга, без туморни изгаряния; впоследствие той влиза в стента, който се е изплъзнал няколко сантиметра подкардиално; стомах с хиперемична лигавица и жлъчен секрет.

На 11.05.2015 г. е извършена операция, като е извършена езофагектомия на три торако-коремно-цервикални полета тип Mckeown с проксимална гастректомия, моделиране на малката стомашна кривина, пилоропластика, реконструкция на хранопровода с неотуба от голямото стомашно изкривяване тип Akyiama.

Хистопатологичният резултат описва парче дистална езофагектомия с частична гастректомия, което се представя на нивото на хранопровода на дължина 11 mm язвен вид, втвърден, с кафяви участъци; без остатъчни злокачествени туморни лезии; 0/20 екстирпирани лимфни възли; ypT0N0.

Впоследствие пациентът е проследяван от ендоскопия на горната част на храносмилателната система и КТ на всеки 6 месеца. Най-новата ендоскопия на горната част на храносмилателната система (24.09.2015 г.) разкри еластична, пропусклива термино-латерална езо-стомашна анастомоза; възходящият тръбен стомах се намира в горната половина множество еритемно-ерозивни лезии, които определят ронливостта на лигавицата. Най-новата оценка на КТ от 30.10.2015 г. показва: статус на посттезофагектомия (след ADK на долната част на хранопровода), с образуване на храносмилателен лумен, реконструиран от голямата стомашна кривина; адекватно преминаване през устата на анастомозата; храносмилателният лумен е частично зает от течност, минимални остатъци от застой и въздух; понастоящем няма очевидни CT признаци на рецидив на тумора; без фокусирани процеси или възлови плевро-белодробни уплътнения с еволюционен, онкологичен характер; без плеврален излив; количествена регресия на перикарден излив (персистира само тънко острие); без медиастинален, аксиларен или коремен тумор аденомегалия.

дискусии

Предоперативната радиохимиотерапия може да бъде избраното лечение при тумори на хранопровода. Ирландско проучване включва 113 пациенти с аденокарцином на хранопровода, а 3-годишните проценти на преживяемост са 32% за комбинирана терапия и 6% само за операция. Пълен патологичен отговор е докладван в до 70% от случаите във фаза II проучвания чрез предоперативна радиохимиотерапия, поставяйки под въпрос необходимостта от операция след комбинирано лечение. При подходяща лъчетерапия рискът от перфорация е по-малък от 5% (2).

Използваната техника за облъчване VMAT осигурява добро покритие на PTV със значително намаляване на дозата за рисковите органи. Това води до добър терапевтичен резултат чрез доставяне на оптимална доза на тумора с намаляване на острата и късна токсичност и повишаване на качеството на живот.

Прогностичното значение на пълния патологичен отговор и хистологичната регресия на тумора след индукционна терапия при пациенти с тумори на хранопровода е доказано в няколко проучвания. Следоперативният патологичен етап е най-добрият прогностичен фактор за оцеляване при пациенти с диагноза тумори на хранопровода, които са били подложени на предоперативна радиохимична терапия и последваща езофагектомия. Цялостната преживяемост е значително по-добра при пациенти без остатъчен карцином (133 месеца) в сравнение с тези с 50% туморен остатък (10,5 месеца). Резултатите от най-голямото рандомизирано мултицентрово проучване фаза III (проучване CROSS) показват, че предоперативната химиорадиотерапия с карбоплатин и паклитаксел е увеличила общата преживяемост и преживяемостта без болести в сравнение с операцията само при пациенти с оперативни езофагеални тумори. Скоростта на резекция на R0 е по-висока в предоперативната група за химиорадиотерапия в сравнение с рамото с една ръка (92% срещу 69%). Средната преживяемост е била 49 месеца в рамото за предоперативна химиорадиотерапия срещу 24% в рамото с единична хирургия (5).

Пациентът, представен в тази статия, е актуален, 19 месеца след края на радиохимиотерапията, клинично без признаци на еволюция на тумора, без хронична токсичност, без признаци на заболяването при изследванията, извършвани при редовното проследяване след лечението.

Библиография:

Ерик К. Хансен, д-р, Мак Роуч, III, д-р, FACR, Наръчник по базирана на доказателства радиационна онкология, второ издание, Springer Science + Business Media, LLC 2010.
Jim Cassidy, Donald Bissett, Roy A j Spence Obe, Oxford Handbook on Onlogy, Oxford University Press, 2002.
Ан Барет, Джейн Добс, Стивън Морис, Том Рокес, Практическо планиране на лъчетерапията, четвърто издание, Ходър Арнолд, 2004.
Насоки за лечение на най-често срещаните злокачествени заболявания, Bellinzona, януари 2013 г., 7-мо издание.
Национална всеобхватна мрежа за борба с рака, 2015.