Планиране на лечение на рак на простатата (рак на простатата)
Изборът на подходящия метод на терапия зависи до голяма степен от туморния стадий. Трябва да се вземат предвид обаче многобройни индивидуални фактори и други особености на тумора.
Диагнозата „рак на простатата“ не е спешна! Така че прибързаните действия са излишни. Тъй като всяко активно лечение може да доведе до намаляване на качеството на живот, изборът на най-добрата терапия във всеки отделен случай трябва да бъде внимателно обмислен, за предпочитане заедно с лекуващия уролог. Той знае всички констатации и може да съветва и подпомага заинтересованото лице в предстоящия процес на вземане на решения. Жизнената ситуация и констатациите на пациента играят основна роля в това. Най-важните фактори са:
Възраст на засегнатото лице: Повечето злокачествени тумори на простатата растат много бавно. Следователно, колкото по-възрастен е съответният човек, толкова по-голям е рискът да умре от друга причина. За лечебно (лечебно-ориентирано) лечение, т.е. за радикална простатектомия или лъчева терапия, и за активно наблюдение, продължителността на живота му трябва да бъде най-малко десет години. Това обикновено се случва при мъже на възраст около 70 години и в добро здраве според възрастта си. Трудно е обаче да се изчисли индивидуалната продължителност на живота в отделни случаи.
Общо състояние и съпътстващи заболявания на засегнатото лице: От една страна, тези фактори могат значително да намалят продължителността на живота и, от друга страна, да изключат определени форми на лечение, за постоянно или дори временно. Например радикална простатектомия може да бъде трайно невъзможна, ако сърцето е слабо, но може да е възможно отново след няколко месеца след инфаркт.
Лични нагласи на заинтересованото лице: Всяка активна форма на лечение има определени, предсказуеми странични ефекти и потенциални усложнения. Мнението на пациента влияе върху избора, както и върху други лични нагласи и нужди. Например, желанието за безопасно отстраняване на тумора може да бъде толкова голямо, че човек все още иска да се подложи на сериозна операция дори в напреднала възраст и въпреки други заболявания.
Стойност на PSA: Високата или бързо нарастваща стойност на PSA е по-показателна за бързото и решително действие (за PSA вижте също изследване и определяне на PSA).
Вид и злокачествено заболяване на тумора: Опасността, която крие ракът на простатата, зависи от вида на тумора и нараства с неговата злокачественост. Последното се изразява в намаляваща степен на диференциация (добра, умерена, лоша), при рак на простатата също като нарастваща оценка по Gleason или Helpap степен (за повече информация относно типизирането, степенуването и диференциацията, вижте класификацията, за други благоприятни находки вижте етапите и прогнозата).
Разпространение на тумора: До каква степен туморът вече се е разпространил в организма, когато се постави диагнозата, се записва със системата TNM (вж. Растеж и разпространение) и по същество определя избора на лечение (виж по-долу). Основно: Локално лечение (хирургия, радиация) за локален рак на простатата и системно (общо) лечение (например хормонална терапия) за разпространение на тумори.
Планиране на лечението при неметастатичен рак на простатата
Ако няма гнезда на туморни клетки (дъщерни тумори) в локалните лимфни възли (N0) или в други части на тялото (M0), се говори за локално ограничен (T1-2) или локално напреднал (T3-4) рак на простатата.
В случай на тумор, който е открит случайно в по-малко (T1a) или повече (T1b) от 5% от отстранената тъкан (напр. TUR-P поради доброкачествен синдром на простатата, вижте хирургични процедури за лечение на BPS), се препоръчва последващ преглед Определяне на PSA и при необходимост биопсия на простатата.
Пациентите с локално ограничен, клинично неметастатичен рак на простатата трябва да бъдат информирани за бърза локална лечебна (лечебна) терапия (вж. Следващия параграф), активно наблюдение. Подробности за всички терапевтични методи можете да намерите в следващите раздели.
Ако се търси локална лечебна терапия, пациентът трябва да бъде информиран за отделните процедури (радикална простатектомия, перкутанна лъчетерапия, брахитерапия и активно наблюдение). По този начин възможните нежелани ефекти и последици от първите три от споменатите процедури трябва да се преценят спрямо риска от ненавременна терапия по време на активно наблюдение.
Когато решавате как да действате в случай на локално ограничен рак на простатата, е от съществено значение да се прецени колко висок е рискът от прогресия на тумора (според D’Amico):
- Нисък риск: PSA до 10 ng/ml и Резултат на Gleason до 6 и T1c или T2a
- Среден риск: PSA ≥ 10 до 20 ng/ml или Резултат на Gleason 7 или T2b
- Висок риск: PSA ≥ 20 ng/ml или Резултат по Gleason ≥ 8 или T2c
Пациентите с локално ограничен или локално напреднал тумор, които могат да бъдат лекувани лечебно, трябва да бъдат предложени да бъдат информирани за предимствата и недостатъците на радикалната простатектомия и лъчева терапия както от уролог, така и от лъчетерапевт, преди да вземат решение за терапия.
Решаващо за решението за палиатив (форма на медицинско лечение, което за разлика от лечебната терапия няма за цел да излекува основното заболяване, а да облекчи симптомите, свързани със заболяването) е желанието на пациента, ограничена продължителност на живота поради възрастта или съпътстващи заболявания и тумор с висок риск от бързо прогресиране на туморното заболяване.
Планиране на лечение за засягане на лимфните възли (N1)
Ако изследванията при рак на простатата показват, че лимфните възли са много вероятни или проверимо засегнати (N1, pN1 след изследване на тъкани), но не са налице отдалечени метастази (M0), може да се приложи локално или системно (общо) лечение. В първия случай чрез операция или лъчева терапия, във втория случай чрез незабавна или забавена хормонална терапия. Възможно е и зорко чакане.
Лъчева терапия трябва да се провежда при пациенти с доказани метастази в лимфните възли в комбинация с хормонална терапия в продължение на поне 2, за предпочитане 3 години. Ако се установи засягане на лимфните възли по време на радикална простатектомия, може да се предложи адювантна (допълнителна) хормонална терапия. Възможните положителни ефекти на лимфаденектомия (отстраняване на лимфни възли, възможно заздравяване с минимално участие) и допълнително облъчване на лимфните дренажни пътища (вероятно в комбинация с хормонална терапия) все още не са изяснени подробно и са обект на настоящите изследвания.
Планиране на лечение за отдалечени метастази (M1)
Хормонална терапия се препоръчва за пациенти с метастатичен рак на простатата, ако туморът причинява симптоми (признаци на заболяването). Ако няма симптоми, може да се предложи хормонална терапия. Използването на нови лекарства (ензалутамид, абиратерон) в комбинация с хормонално лечение води до по-добри резултати (интервал без прогресия, обща преживяемост). В този случай също е възможно изчакване и наблюдение. За информация как да се справите с андроген-независим и хормоно-рефрактерен рак на простатата, вижте прогресия на рака на простатата при хормонална терапия.
Планиране на лечението на рецидивирал рак на простатата
Ако стойността на PSA се повиши отново след радикална простатектомия или лъчетерапия („рецидив на PSA“, „биохимичен рецидив“), това може да означава рецидив на тумора (локален рецидив на тумора) или растеж на метастази. В зависимост от предишното лечение и причината могат да се обмислят следните възможности за лечение: След радикална простатектомия, лъчева терапия (спасителна лъчева терапия), след лъчева терапия, радикална простатектомия (спасителна простатектомия) и след двете процедури изчакайте наблюдение или хормонална терапия или химиотерапия (за подробности вижте радикална простатектомия и лъчева терапия). За рецидив по време на хормонална терапия вижте рак на простатата, прогресиращ при хормонална терапия.
Hakenberg, O W, et al.: Повтарящият се тумор. Уролог 2010; 49: 228-232
Програма за насоки по онкология
(Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe AWMF): Интердисциплинарна насока за качество S3 за ранно откриване, диагностика и терапия на различните стадии на рак на простатата. Дълга версия 5.0, 2018 AWMF регистрационен номер 043/022 OL
Michel, M. S., Thüroff, J. W., Janetschek, G., Wirth, M. (Eds)
Урологията
Springer Verlag Berlin 2015
Mottet, N., et al.: Указания за рак на простатата. Европейска асоциация по урология (EAU) 2018. Най-новата версия е достъпна на уебсайта на EAU чрез страницата с указания за онкологията като PDF
Rübben, H. (Ed.): Uroonkologie. 6-то издание, Springer Medizin Verlag, Хайделберг 2014