Пилорна язвена стеноза
Образуване на стеноза възниква в резултат на белези от язва, в някои случаи - поради компресия на дванадесетопръстника чрез възпалителен инфилтрат, обтурация на чревния лумен с оток в язвата. Причините и степента на стесняване се определят с помощта на рентгеново изследване, гастродуоденоскопия и (ако е посочено) биопсия. В отговор на трудността при евакуация от стомаха, мускулната му мембрана е хипертрофирана. В бъдеще свиваемостта на мускулите отслабва, стомахът се разширява (гастректазия) и пролапсът му (гастроптоза).
В клиничния ход Разграничават се 3 етапа на стеноза: I - етап на компенсация (евакуацията на контрастната маса се забавя с 6-12 часа; рубцова деформация със стесняване на лумена от 0,8 mm), II - етап на субкомпенсация (евакуацията на контрастната течност се забавя с 12-24 часа; стесняване на лумена 0, 5 mm), III - етап на декомпенсация (контрастната маса се задържа в стомаха повече от 24 часа; стесняването на лумена е 0,2 mm). няма изразени клинични признаци. На фона на обичайните симптоми на язвена болест, пациентите отбелязват в епигастриума след хранене продължителна болка, чувство на тежест и пълнота; киселини в стомаха, оригване. Понякога има повръщане, носещо облекчение, с освобождаване на значително количество стомашно съдържимо. В етапа на субкомпенсация се увеличава чувството за тежест и пълнота в епигастриума, има еруктация с неприятна миризма на изгнили яйца поради продължително задържане на храна в стомаха. Коликичната болка, свързана с повишена перисталтика на стомаха, придружена от къркорене в корема, често е обезпокоителна. Обилното повръщане се случва почти ежедневно. Често пациентите го причиняват изкуствено. Повръщането съдържа примес от неусвоена храна, Етапът на субкомпенсация се характеризира с намаляване на телесното тегло. При изследване на корема при слаби пациенти се вижда вълнообразна перисталтика на стомаха, променяща контурите на коремната стена. На празен стомах в стомаха се чува „изпръскващ шум“ .В стадия на декомпенсация прогресират гастростази и атония на стомаха. Преразтягането на стомаха води до изтъняване на стената му, загуба на възможността за възстановяване на двигателно-евакуационната функция. Състоянието на пациента се влошава значително. Има повтарящо се повръщане. Усещането за пълнота в епигастриалната област става болезнено, принуждавайки пациентите да предизвикат изкуствено повръщане или да промият стомаха през сонда. Повърнатото (няколко литра) съдържа неприятно миришещи, разлагащи се хранителни остатъци от преди много дни. Пациентите с декомпенсирана стеноза обикновено са изтощени, дехидратирани, адинамични и жадни. Наблюдава се намаляване на диурезата. Кожата е суха, тургорът й е понижен. Езикът и лигавиците на устата са сухи. През коремната стена при слаби пациенти се виждат контурите на разтегнат стомах. Рязко разклащане на коремната стена от ръката причинява „шум от пръски" в стомаха. Терминалният стадий на декомпенсирана стеноза се характеризира с признака на три D: дерматит, диария, деменция. Рентгеновото изследване в етап I разкрива леко уголемен стомах, повишена перисталтика, стесняване на пилородуоденалната зона. Евакуацията от стомаха се ускорява. В етап II стомахът е разширен, съдържа течност на празен стомах и перисталтиката му е отслабена. Пилородуоденалната зона е стеснена. След 6 часа в стомаха се откриват остатъците от контрастното вещество. В етап III стомахът е силно разтегнат, на празен стомах в него се открива голямо количество съдържание. Перисталтиката е рязко отслабена. Евакуацията на контрастната маса от стомаха се забавя за повече от 24 ч. Степента на стесняване на пилородуоденалната зона се определя чрез ендоскопско изследване. В етап I се наблюдава рубцова и язвена деформация със стесняване на пилородуоденалната зона до 1-0,5 cm; в етап II стомахът е разтегнат, пилородуоденальната зона е стеснена до 0,5-0,3 cm поради остра рубцова деформация. Перисталтичната активност е намалена. В етап III стомахът достига огромен размер, появява се атрофия на лигавицата. При пациенти с пилородуоденална стеноза поради изключване на нормалното хранене през устата, загуба на голямо количество стомашен сок, съдържащ йони H +, K +, Na +, SG, както и протеин с повръщане, дехидратация, прогресивно изчерпване, електролит дисбаланс (хипокалиемия, хипохлоремия) и киселинно-алкално състояние (метаболитна алкалоза). Признаци на водно-електролитни нарушения са замаяност и припадък с внезапен преход на пациента от хоризонтално във вертикално положение, ускорен пулс, понижено кръвно налягане, склонност към колапс, бледност и охлаждане на кожата, намалено отделяне на урина. Хипокалиемия (концентрация K+
В резултат на дехидратация на тялото, бъбречният кръвен поток намалява, гломерулната филтрация и диурезата намаляват и се появява азотемия. Поради бъбречна недостатъчност, "киселите" метаболитни продукти не се отделят от кръвта. РН на кръвта намалява, хипокалиемичната алкалоза преминава в ацидоза. Хипокалиемията се заменя с хиперкалиемия. Заедно с това пациентите развиват тежка хипохлоремия. Нарушаването на съдържанието на електролит в кръвта засяга нервно-мускулната възбудимост. При тежки случаи на фона на хипохлоремия се развива стомашна тетания - общи конвулсии, тризъм, сплескване на ръцете („акушерска ръка“ - симптом на Трусо), потрепване на лицевите мускули при потупване в областта на ствола на лицевия нерв (Симптом на Khvostek). Хипохлоремичната и хипокалиемичната алкалоза, съчетана с азотемия, при липса на подходящо лечение, може да стане несъвместима с живота.
Диагностика - контрастна рентгенография - гастроскопия
Диференциална диагноза. Пилородуоденальната стеноза с улцерозен произход трябва да се разграничава от стеноза, причинена от тумори на изхода на стомаха.
Лечение.Пациентите с признаци на обостряне на пептична язва с компенсирана стеноза преминават курс на консервативно противоязвено лечение с продължителност до 2-3 седмици. Пациентите със субкомпенсирана и декомпенсирана стеноза, с изразени нарушения на водно-електролитния баланс и CBS, се нуждаят от по-задълбочена сложна предоперативна подготовка, която трябва да включва следните мерки.
• Нормализиране на водно-електролитните смущения (приложение на разтвори на декстран, албумин, протеин, балансирани разтвори, съдържащи йони K +, Na +, SG. Калиевите препарати могат да се предписват само след възстановяване на диурезата.
За поддържане на водния баланс на пациента се прилага изотоничен разтвор на глюкоза. Ефективността на лечението се оценява от общото състояние на пациента, хемодинамичните параметри (пулс, кръвно налягане, CVP, шоков индекс, почасово отделяне на урина, BCC), показатели на киселинно-алкалното състояние, концентрацията на плазмените електролити (K, Na, CI), Hb, хематокрит, креатинин, урея в кръвта. • Парентерално или епруветково ентерално хранене, осигуряващо енергийните нужди на тялото чрез въвеждане на разтвори на глюкоза, аминокиселини, мастна емулсия и др. стенотичен участък на тънките черва. • Противоязвено лечение с антисекретори.
• Систематична декомпресия на стомаха (аспирация на стомашно съдържимо през сонда).
Хирургия. В случай на пилородуоденална стеноза, избраната операция трябва да се разглежда като селективна проксимална ваготомия с различни възможности за стомашен дренаж (пилорична, дуоденопластика, напречна гастродуоденостомия с декомпенсирана стеноза. Пилоропластика съгласно: - метод на Хайнеке - Микулич.
Папиларните шарки на пръстите са маркер за спортни способности: дерматоглифичните признаци се образуват на 3-5 месеца от бременността, не се променят през живота.
Организация на повърхностния отток на вода: Най-голямото количество влага по земното кълбо се изпарява от повърхността на моретата и океаните (88 ‰).
Напречни профили на насипи и морски брегове: В градските райони крайбрежната защита е проектирана, като се вземат предвид техническите и икономическите изисквания, но отдава особено значение на естетическите.
Едноколонна дървена опора и начини за укрепване на ъгловите опори: Подпори за въздушна линия - конструкции, проектираниза поддържане на проводници на необходимата височина над земята, вода.