Периренален абсцес
Общ преглед
Периненалният абсцес е колекция от гной, некротичен материал и клетъчни отломки, разположени в периреналното пространство. Обикновено се появява като усложнение на инфекции на пикочните пътища, особено в ситуации, когато първоначалната диагноза е обструктивен пиелонефрит (обикновено причинен от грам-отрицателни микроби или плуримикробни инфекции). Абсцесът може да се развие и след хематогенно осеменяване или при системни инфекции със Staphylococcus aureus.
Поради факта, че такова състояние има висока заболеваемост и смъртност, е много важно диагнозата да бъде установена възможно най-скоро и лечението да започне незабавно.
Диагностично подозрение трябва да възникне при всеки пациент, който страда от коремна или хълбочна болка, има треска и има хронични състояния като диабет или бъбречни аномалии: неврогенен пикочен мехур, обструктивни тумори, доброкачествени кисти, поликистоза на бъбреците, везикоуретрален рефлукс.
Поради напредъка в образните техники и честото използване на компютърна томография за диагностика, състоянието се идентифицира по-бързо и антибиотичното лечение може да се започне много по-бързо.
Периненалният абсцес е сериозно, но не често срещано усложнение на инфекциите на пикочните пътища. Честотата му варира между 1-10 случая на 10 000 хоспитализации. Около една трета от пациентите, които изпитват подобен проблем, също имат диабет по едно и също време.
Бъдете информирани за развитието на епидемията от коронавирус в Румъния! Защитете себе си и защитете другите, като следвате мерките за превенция, препоръчани от властите.
Съдържание на статията
- Общ преглед
- причини
- Рискови фактори
- Патофизиологичен механизъм
- симптоми
- Параклинични изследвания
- Лечение
- Хирургично лечение
- усложнения
- прогноза
- Пречиствателни съоръжения
причини
Периненалният абсцес е колекция от гноен материал, който се образува около бъбреците. Той има коварна еволюция в продължение на 14 дни и най-често се появява в резултат на усложнения от инфекции на пикочните пътища или чрез хематогенно разпространение от други инфекциозни огнища.
Етиологичните агенти, често инкриминирани за появата на болестта, са Escherichia coli, видове Proteus и Staphylococcus aureus. Поради прилагането на антибиотично лечение на различни инфекции, изглежда, че честотата на микробите започва да се променя.
По този начин, в резултат на антибиотична терапия за кожни инфекции, стафилококовата етиология е намаляла от 45% до само 6% (през последните 60 години).
Има и други микроби, които могат да причинят такъв абсцес: Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia и Citrobacter. Понякога инфекцията може да възникне с ентерококи или дори гъбички: Candida или Mycobacterium. В над 25% от случаите абсцесът има плюрибактериална флора.
Рискови фактори
Съществуват редица рискови фактори, които предразполагат пациентите към появата на такива инфекциозни заболявания:
- Бъбречна папиларна некроза;
- Обструктивни камъни в бъбреците;
- Пикочно-полова туберкулоза;
- Наранявания: бъбречна биопсия, урологична хирургия;
- Везикоуретерален рефлукс;
- Неврогенен пикочен мехур;
- Имуносупресивни състояния;
- Интравенозно злоупотреба с наркотици;
- Диабет.
Патофизиологичен механизъм
Периненалният абсцес се намира между бъбречната капсула и фасцията на Gerota. Бъбречната капсула е слой от влакнеста тъкан, който прилепва тясно към повърхността на бъбрека и върху който бъбречната мастна тъкан се припокрива.
Това е структура със защитна роля, както срещу травми, така и срещу възможни туморни разширения. Фасцията Gerota или бъбречната фасция е слоят от съединителна тъкан, който капсулира бъбрека изцяло, под него се намират всички останали фиброзни структури.
В резултат на това местоположение и ролите на бъбречните структури, с които е в контакт, абсцесът остава локализиран на това ниво. Абсцесът възниква в повечето случаи поради сливането на някои интраренални кортикомедуларни абсцеси или от еволюцията с локални усложнения на повтарящ се пиелонефрит, ксантогрануломатозен пиелонефрит или обструктивни камъни в бъбреците, които причиняват пионефроза.
Понякога абсцесът може да се развие в резултат на разпространението на инфекции, които първоначално имат екстраперитонеална локализация, като случая на ретроперитонеален апендицит, дивертикулит, панкреатит, възпалителни заболявания на таза. Пациентите с поликистозна бъбречна болест, както и тези, които са на хемодиализа (по каквато и да е причина), имат по-висока податливост към развитие на периренални абсцеси.
симптоми
Симптоматичната картина на пациенти с перинерен абсцес може да бъде относително неспецифична и поради тази причина точната диагноза понякога се установява с известно забавяне. Обикновено пациентите първоначално имат инфекции в други области на тялото, инфекции на пикочните пътища или дори кожни инфекции. Първоначалната инфекция е последвана, след 1-2 седмици от треска и едностранна болка, разположена в хълбока.
Най-честите симптоми са:
- Треска (в 90% от случаите);
- Коремна болка (40-50%);
- Втрисане (40%);
- Дизурия (40%);
- Отслабване;
- Летаргия;
- Стомашно-чревни симптоми (25%);
- Плеврална болка (поради дразнене на диафрагмата);
- Облъчена болка в скротума, бедрото, коленете (ако абсцесът притиска определени нерви).
Параклинични изследвания
Разследването на пациента с признаци на инфекция започва чрез анамнеза и физически преглед. По време на анамнезата пациентът ще съобщи на лекаря подробности относно началото на заболяването, основните признаци и симптоми, както и тяхното развитие във времето.
Много е важно да се определи дали в историята на пациента е имало скорошни инфекции (пикочни, кожни, храносмилателни инфекции) или дали пациентът има определени рискови фактори.
Физикалният преглед може да разкрие спонтанна чувствителност и палпация в коремната кухина (при над 60% от пациентите), подуване или чувствителност в гръдната стена (по-рядко).
Понякога туморна маса може да се палпира в болезнения хълбок, в зависимост от големината и местоположението на абсцеса (ако е голям и ако е разположен на нивото на долния полюс на бъбрека).
Да запомня!
Диагнозата бъбречен абсцес може да се подозира при пациенти с висока температура, болка в хълбока, липса на отговор на лечение на предполагаем пиелонефрит, пирексия с неизвестен произход, необясним перитонит, абсцес на таза, емпием.
Параклиничните изследвания, които могат да помогнат на клинициста да установи определена диагноза, включват:
пионефроза
Наблюдение и контрол на вътреболничните инфекции в здравни заведения
Кашлица - каква роля играе и как се отнасяме към нея според вида си?
- Кръвни тестове: кръвната картина може да обективира съществуването на левкоцитоза, анемия (среща се в 42% от случаите), повишена СУЕ. Кръвните култури с проби, събрани по време на студени тръпки, могат да идентифицират патогена при до половината от пациентите;
- Изследване на урината: най-честите са пиурия (наличие на гной в урината - при 75% от пациентите), хематурия (при 30%). Уринарните култури са положителни при 75% от пациентите, така че тяхното представяне е силно показано и може значително да помогне за диагностицирането.
В резултат на напредъка в медицината, диагнозата на околобъбречния абсцес може да бъде поставена с относителна лекота, като се прибегне до съвременни средства за медицинско изобразяване. Сред любимите на лекарите в такива случаи, поради повишената ефективност, са компютърната томография и ултразвуковото изследване (ултразвук).
В момента компютърната томография (КТ) е методът на избор за установяване на положителна диагноза, притежаващ много по-висока чувствителност от която и да е друга процедура (включително ултразвук) и може правилно и недвусмислено да диагностицира над 90% от интраабдоминалните абсцеси.
КТ може точно да определи точното местоположение, размер, съдържание и степен (в тъканите на бъбречната фасция) на псевдотуморната формация. След КТ сканирането ще бъде установено как е засегнат бъбречният паренхим, околната фасция (ако има увеличение на обема, удебеляване на фасцията, натрупване на течност или газове около тези структури).
Ултразвукът е метод, който може да докаже съществуването на заменящи пространството образувания, които съдържат течност. Такова изследване се използва като скринингова мярка за обструктивна уропатия, за изключване на други интраабдоминални или ретроперитонеални процеси и за изключване на гнойни бъбречни усложнения.
Рентгенографията е леко остарял метод за диагностициране на периренални абсцеси, но може да предостави информация за различни бъбречни аномалии. Въпреки това, рентгеновите снимки изглеждат нормални при 40% от пациентите.
Най-честите открития, които се появяват на рентгенографии, са: - Бъбречна маса;
- Промени в плътността на бъбречния паренхим;
- Промени в положението на бъбреците;
- Наличие на ретроперитонеален газ (ако са инкриминирани бактерии, които произвеждат газови мехурчета, като Е. coli, Aerobacter aerogenes, Clostridium);
- Рентгеноконтрастни камъни в бъбреците.
Други методи за изобразяване включват:
1. Ангиография: подобно разследване се използва рядко поради факта, че КТ може да предостави много точна информация. Когато се извърши, при ангиографията може да възникне следното: вазоконстрикция (като уникален отговор на възпалението), промени в броя и размера на перфориращите бъбречни артерии. Въпреки факта, че в ангиографията могат да настъпят много промени, нито една от тях не се счита за патогномонична (силно предполагаща болестта).
2. Ядрено-магнитен резонанс: може да подчертае наличието на гной (ако е достатъчно плътна) и може да определи колко дълбоко е проникнал в подлежащите структури. Тази техника има определени предимства, като липса на лъчение, по-добра контрастна чувствителност между тъканите с различна плътност, по-добро разграничаване между структурите.
Лечение
След като се установи диагнозата бъбречен абсцес, може да се започне лечение. Основната терапевтична практика в такива случаи е дренирането на периненалния абсцес.
Лечението с антибиотици също има важна роля, тъй като се счита за допълнение към дренажа, за да се предотврати разпространението на инфекцията и да се предотврати сепсис. В ситуацията, когато се появява и бъбречна недостатъчност (бъбреците страдат много или инфекцията е много разпространена в паренхима), класическото лечение включва нефректомия. Перкутанният дренаж е противопоказан, ако абсцесът е голям или ако гнойта е много вискозна.
Медикаментозна терапия
Препоръчително е да се прилага антимикробно лечение срещу Staphylococcus aureus и грам-отрицателни бактерии, най-често участващи в такива инфекции. Антибиотиците трябва да бъдат възможно най-широки.
Първоначалното лечение може да се извърши с аминогликозид (като гентамицин) или бета-лактамен агент (като нафцилин или цефазолин). Тези лекарства могат да се дават, докато пристигнат резултатите от антибиограмата. След това лечението трябва да се ръководи от резултатите от този анализ.
Дренаж на абсцеса
Перкутанният дренаж под ехографско ръководство е безопасна процедура, която има относително малък брой свързани заболявания, инциденти или инциденти. Поради тази причина се счита, че подобен терапевтичен подход трябва да се изпробва преди хирургично лечение. Дренажът и аспирацията обаче са противопоказани, ако пациентът има хеморагична диатеза или хидатидна киста.
Преди процедурата се препоръчва интравенозно приложение на широкоспектърни антибиотици за ограничаване и предотвратяване на разпространението на инфекцията (тъканите, през които преминава дренажната тръба, могат да бъдат заразени).
След локализирането на абсцеса и извършването на местната упойка се вкарва игла, през която ще се аспирира съдържанието. Част от извлечения материал ще бъде изпратен по-късно в микробиологичната лаборатория, за да се определи вида на микробната флора. Впоследствие на място ще бъде поставена специална дренажна тръба.
Специалистите предпочитат такава техника на лечение, тъй като тя има редица предимства:
- Лечението се започва рано;
- Може да се избегне операция и обща анестезия;
- Разходите са по-ниски;
- Комфортът на пациента е по-голям и неговото съответствие е същото (пациентите приемат интервенцията по-лесно);
- Пост-интервенционните грижи са по-лесни.
Успеваемостта на този тип лечение е 80-90%, като процентите са подобни на дренажа на други абдоминални абсцеси. Процедурата има по-висока степен на успеваемост при едноочни абсцеси в сравнение с многолокулярните.
Успеваемостта се влияе отрицателно от наличието на следното:
- Наличието на гъбични инфекции;
- Калцификатите се появиха в стената на абсцеса;
- Баска гной;
- Мултилокуларна кухина;
- Емфизематозни промени в бъбречния перенхим;
- Наличие на бъбречна недостатъчност;
- Основни състояния като камъни в бъбреците и диабет;
- Инфектирани хематоми.
Хирургично лечение
Незабавното хирургично лечение се отнася до определени усложнения или определени места на абсцесите.
нефректомия се препоръчва в следните ситуации:
- Емфизематозен пиелонефрит;
- Дифузни паренхимни лезии;
- Пациенти в напреднала възраст;
- Случаи, които не могат да бъдат разрешени чрез просто отводняване.
усложнения
Периненалният абсцес от своя страна може да има редица усложнения, като например:
- кървене;
- Удължаване на абсцеса;
- Фистулация в стомаха, дванадесетопръстника, тънките черва, белите дробове;
- Появата на субфренични абсцеси;
- емпием;
- Пневмония;
- Белодробна ателектаза;
- сепсис;
- Възможни разкъсвания на абсцеса в перитонеума;
- Перфорация през диафрагмен мускул;
- Нефроколична фистула (в тази ситуация състоянието на пациента се променя, симптомите се влошават и кръвта се появява в изпражненията, диария, елиминиране на урината през ректума или замърсяване на урината с изпражнения).
прогноза
Периненалният абсцес, макар и рядко, е животозастрашаващо състояние. Диагнозата, макар и трудна за поставяне, трябва да бъде установена възможно най-скоро, в зависимост от здравето на пациента, скорошната медицинска история и образни изследвания, дори ако в много случаи признаците и симптомите не са специфични.
Периненалният абсцес има смъртност над 55%, като процентът е толкова висок поради времето на терапията и свързаните с това съпътстващи заболявания.
Смъртността е по-висока, ако пациентът има следните рискови фактори:
- сепсис;
- Обструкция на пикочните пътища;
- Летаргия;
- Висока температура (стойности над 39 градуса);
- Диабет или кетоацидоза;
- Положителни кръвни култури;
- История на инфекции на пикочните пътища.