Перинатални проблеми в кратни

Перинатални проблеми при множество раждания

Дуденхаузен, Йоахим У .; Maier, Rolf F.

перинатални

  • елементи
  • Автори
  • Фигури и таблици
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Заден план: Промяната в раждането на деца и успехите на репродуктивната медицина доведоха до увеличаване на многоплодната раждаемост в индустриалния свят.

Методи: селективно изследване на литературата

Резултати: Рисковете от недоносеност, вътрематочно ограничаване на растежа и пренатална смърт се увеличават при тези бременности; По-очевидни са майчините рискове като прееклампсия, гестационен диабет и кървене. От процедурите за наблюдение по време на бременност е важна пренаталната, включително генетичната диагноза, особено ултразвукова диагностика за откриване на синдром на фетофетална трансфузия и зигоза.

Заключения: При гледане на многоплодна бременност е необходимо сътрудничеството на пренатални лекари, акушер-гинеколози и неонатолози. Специално внимание трябва да се обърне на сътрудничеството между извънболничната и стационарната помощ.

Броят на многоплодните бременности се увеличава непрекъснато поради напредъка в репродуктивната медицина. В резултат акушерските грижи за многоплодна бременност и неонаталните грижи за многоплодни раждания са особено интензивни и взискателни. Пренатални лекари, акушер-гинеколози и неонатолози са необходими както в клиниката, така и в частната практика.

За компетентното сътрудничество по тези интерфейси се изготвят основни изявления въз основа на научните и клиничните открития, както и селективно търсене на литература, като се вземат предвид по-старите национални (1) и международни (2) насоки.

Честотата на множителите е обект на големи колебания по целия свят. Правилото, което вече е установено от Хелин през 1895 г., все още е валидно по същество и днес, за да може да се изчисли честотата на кратните: Ако честотата на близнаците е 1: 85, тогава за тризнаците е 1: 85 Ч 85, а за четворките 1: 85 Ч 85 Ч 85. Броят е значително по-висок в ранната бременност.Боклаж е наблюдавал хода на 325 двойни бременности, 19% от тези бременности са завършили като близнаци, 39% като единични, 43% без живо дете. Той изчисли вероятната скорост на зачеване на близнаци 1: 8 (3).

В повечето европейски страни броят на близнаците е спаднал от около 12 на около 9,5 на 1000 бременности през 60-те години, за да се увеличи отново до около 12 в началото на 80-те и до около 13-14 годишно 1000 бременности. Докато курсът през 60-те и 70-те години беше основно причинен от промяната във възрастовата структура на бременните жени (първо увеличение на по-младите бременни жени, по-късно увеличение на бременните жени над 35 години), увеличението от 1990 г. нататък ще бъде резултат от усилията по репродуктивна медицина видяно (4). Индукцията на овулация и IVF (ин витро оплождане) се разглеждат основно като причина за това увеличение.

За честотата на дизиготичните близнаци, появата на множители в семейството на майката е много по-важна от тази в семейството на бащата. Жените, които са родени като дизиготни близнаци, също са родили близнаци в около 2% от случаите. За разлика от тях, честотата на близнаци при жени, чиито съпрузи са били дизиготни близнаци, е била само около 1% (e1).

Средната продължителност на бременността е значително по-кратка при многоплодна бременност (маса gif ppt) (e2). През 1987 г. преждевременната раждаемост е сред близнаци ((илюстрация 1 gif ppt). Отделни плаценти или (слята) плацента и дебелина на мембраната (еднояйчните близнаци имат тънък, двуяйчните близнаци с дебела преграда) са важни открития.

Физиологичното изчезване на ембрион или ранен плод от многоплодна бременност („изчезващ близнак“) води до резорбция, празна плодова торбичка или плодов папирацеус. Клинично този процес обикновено е очевиден само от кървене ex utero.

Пренатална генетична диагностика

Генетичната диагностика се предлага на жените от 70-те години на миналия век, което разбира се се отнася и за множествени.

По принцип може да се използва амниоцентеза през втория триместър или вземане на проби от хорионни ворсинки. Съобщава се, че степента на усложнения на амниоцентезата при многоплодни раждания е пет пъти (около 5%) по-висока от тази при единична бременност (0,6 до 1%) (e8).

Най-честите и най-важни опасности за многоплодна бременност са съкратеният гестационен период и повишените опасности за майката: при тризнаци: 20 процента прееклампсия, 30 процента анемия, 35 процента следродилно кървене; при четворки: 32 процента прееклампсия, 25 процента анемия, 21 процента следродилно кървене (6, e9, e10).

Извършва се селективното намаляване от многоплодна бременност до двойна бременност, за да се намалят представените рискове за живота на майката или плода. Въз основа на опита с посочения фетоцид при малформации на множество (7), той се извършва с различни методи като хистеротомия, сърдечна пункция, инжектиране на въздух или
Инжектиране на кардиотоксични вещества.

Работните групи, които често се сблъскват с проблема със селективния фетоцид, смятат трансабдоминалната интраторакална инжекция с калиев хлорид за най-ефективния метод, когато ембрионът е на възраст от единадесет до дванадесет седмици (8). Според мнението на много автори печалбата за оцелелите множители оправдава процедурата (9, e11). Преди да инжектирате монозиготни близнаци, трябва да се вземе предвид, че инжектирането в съответния близнак може да доведе до преливане на кардиотоксичните вещества върху другия близнак и по този начин да представлява значителен риск. Пълна загуба на бременност след селективен фетоцид може да се очаква при 10 процента от бременните жени.

Селективният фетоцид е етично изключително проблематичен и трябва да се избягва чрез използването на подходящи мерки за репродуктивна медицина.

Синдром на фето-фетална трансфузия (TTTS)

Монозиготни, монохориални двойни бременности имат интерфетални съдови връзки на плацентарно ниво, артерио-артериални и вено-венозни анастомози на хорионната плоча и артерио-венозни шунтове в котиледоните (e12). Те са основата за преразпределение на кръвта, причината за която в крайна сметка не е ясна. Възможно е да има повишено съдово съпротивление в плацентарната циркулация на донора поради плацентарна недостатъчност, което води до преразпределение на кръвта. Той идва в полза на близнак, който по този начин става по-голям (9, e13), полиглобуларен и/или хиперволатичен (акцептор) и развива полихидрамнион, докато растежът на донора, който става анемичен и хиповоличен и развива олигохидрамнион, се забавя. Връзката между вътрематочните разлики в теглото (над 20%) и разликата в обема на околоплодната течност, определена чрез ултрасонография (полихидрамнион при реципиента, олигохидрамнион при донора) е диагностична. Обемът на околоплодната течност може да намалее по такъв начин, че донорът да бъде притиснат към мембраната като малък близнак (заседнал близнак) (Фигура 2 gif ppt) .

Общите нива на смъртност в TTTS са много високи (56 до 100%). В 3 до 5 процента от случаите смъртта на плода настъпва вътрематочно (10). След смъртта на близнак, така нареченият синдром на „двойна емболизация“ се развива в до 14 процента от случаите (e14). Това води до артериална хипотония и наводняване на тромбопластичен материал от мъртвия до оцелелия плод. Последиците са разпространението на вътресъдова коагулация и/или инфаркти, наред с други неща, тежки неврологични увреждания (11), така че трябва да се предприеме интервенция преди вътрематочната смърт на плода.

Днес за лечение на TTTS се използват следните:

  • многократна амниоцентеза и отделяне на околоплодна течност; Патогенетичният механизъм на това лечение е неясен, но многократната амниоцентеза често е ефективен метод (e15, e16).
  • елективната коагулация на съдовите връзки е най-логичната и последователна форма на лечение (e15, 12, 13).

Честа е антепарталната смърт на едно или повече кратни (около 1 до 5 процента от всички многоплодни бременности) (e17). В допълнение към емоционално-психологическата тежест за родителите, специално внимание трябва да се обърне на състоянието на оцелелите многоплодни раждания (e18).

В случай на монохориални кратни с мъртви кратни, може да се очаква висока степен на неврологични увреждания при оцелелите множествени. Те се дължат на емболизирането на тромбогенен материал от мъртвите множествени в живите.

Намаляване на риска от преждевременно раждане

Фактът, че многоплодните раждания са по-изложени на риск в перинаталния период, отколкото децата от едноплодна бременност, може да се обясни с високата преждевременна раждаемост и по-високата честота на деца с недостатъчно вътрематочно развитие. Степента на усложнения поради незрялост и липса на тегло е около 40% при близнаци. Процентът на ранно раждане при двойни бременности е даден като 30% и по този начин е три до пет пъти по-висок от сравнимите колективи на единична бременност. В допълнение към ранната диагностика на многоплодна бременност, ранното деклариране на неработоспособност (около 20 гестационни седмици) и физическото ограничаване се признават като превантивни мерки (e19, e20); Вече не се препоръчва стационарно лечение без допълнителен риск, превантивна сертификация (e21) и профилактична токолиза (e22).

Различни фактори допринасят за развитието на вътрематочна недостатъчност при многоплодна бременност, честотата на която се съобщава около 60% при многоплодна бременност (e23): хранителният статус на майката, намален кръвоток в матката, аномалии на пъпната връв, транспортен капацитет на плацентата, положение на плацентата, неравномерни пропорции от общата маса на плацентата Множители и FFTS.

За да се избегне вътрематочната смърт на плода в близко бъдеще, препоръката за прекъсване на бременността след 38 завършени седмици на бременността често се дава днес. Ако се предвижда вагинално провеждане при раждане, обикновено започва зреене на простагландин на шийката на матката. За следните показания основно посоченото цезарово сечение обикновено се извършва на тази гестационна възраст:

  • Тризнаци или по-висок клас кратни
  • предходно множествено в тазовия край (BEL) или напречно положение (QL)
  • Приблизително ултразвуково тегло на втория близнак с повече от 500 g над това на първия близнак
  • Близнаци с приблизително ултразвуково тегло под 1800 g
  • моноамниотични близнаци (цезарово сечение при 34 + 0 седмици от бременността) (Фигура 3jpgppt).

Смъртност и заболеваемост при новородени

По въпроса дали и до каква степен многоплодната бременност сама по себе си увеличава неонаталната смъртност и заболеваемост, в литературата има частично противоречиви данни. Това се дължи, наред с други неща, на различни популации от проучвания, различен дизайн на изследването (проспективно или ретроспективно проучване) и различни периоди от време (преди или след въвеждането на сърфактант и вътрематочна лазерна терапия). Въпреки че броят на децата по време на бременност увеличава неонаталната смъртност и заболеваемост, продължителността на бременността също намалява, така че проблемите, свързани с преждевременното раждане, все повече се появяват. При сравняване на единични и кратни, гестационната възраст, теглото при раждане и полът винаги трябва да се вземат предвид (14, e24).

При близнаци от около 32 седмици от бременността и при тризнаци от около 29 гестационна седмица вътрематочният растеж се забавя в сравнение с единичните (15). При кратни с тегло при раждане под 10-ия процентил се увеличава неонаталната смъртност. Ако обаче се приспособи към гестационната възраст, степента на забавяне на растежа и пола, тогава неонаталната смъртност при близнаци със забавяне на растежа на плода е подобна на тази при синглите (e25, 15, 16). В този контекст изглежда, че несъответствието в теглото между близнаци играе важна роля: повишената неонатална смъртност е описана с несъответствие на теглото над 25%. По-малкият близнак е особено засегнат, особено ако теглото им при раждане е под 10-ия процентил (17–19). Ако разминаването в теглото е голямо, по-големият близнак също изглежда има повишен риск от смъртност (e26, 20).

Повишена неонатална смъртност се наблюдава при монохорионни в сравнение с двукорични близнаци, особено ако един близнак умре вътрематочно (21, 22).

Има различни данни по въпроса дали редът на раждане оказва влияние върху прогнозата: Например, много малки близнаци (тегло при раждане по-малко от 1500 g) са описани като имащи повишен риск от смъртност за втория близнак, независимо от начина на раждане (e27). Други автори не откриват такива разлики (15).

Честотата на респираторния дистрес синдром (IBS) се увеличава с броя на множествените (около 23% при тризнаци, 65% при четворки, 75% при петолетките), но с едновременно намаляване на гестационната възраст (e27, e24). Рискът от дихателни проблеми е повишен при момчетата и при втория близнак (23, e28). Пълният цикъл на стероиди, прилагани пренатално, намалява честотата на IBS дори при многоплодна бременност (e27). Обаче е описан намаляващ ефект от индукцията на белодробната зрелост преди раждането с увеличаване на множеството (24).

Както при синглите, честотата на церебралните увреждания също е много повлияна от гестационната възраст и теглото при раждане в кратно число. Но хорионичността и вътрематочната фетална смърт на множествено количество също играят важна роля. В мета-анализ на 28 проучвания рискът от неврологични разстройства при оцелелия близнак е четири пъти по-висок при монохорионните близнаци (22).

Установено е, че рискът от некротизиращ ентероколит (NEC) при монохориални близнаци след корекция за гестационна възраст и тегло при раждане е 4 пъти по-висок (3,8% спрямо 0,9%) (21).

Децата след многоплодна бременност имат повишен риск от неврологични аномалии. Родителите трябва да бъдат информирани за този риск и да се организира подходящ последващ преглед (25).

Конфликт на интереси
Авторите заявяват, че няма конфликт на интереси по смисъла на насоките на Международния комитет на редакторите на медицински вестници.

Дати на ръкописи
изпратено: 12 май 2009 г., преработена версия приета: 29 октомври 2009 г.

Адрес за автора
Професор доктор. мед. Йоахим В. Дуденхаузен
Уил Корнел Медицински колеж
Дълбочина. OB/GYN
525 E 68-а улица M-701
Ню Йорк NY 10065
Имейл: [email protected]

Перинатални проблеми при множество раждания

Заден план: Многоплодната бременност стана по-често срещана в индустриализирания свят поради нарастващата възраст на майките и напредъка в репродуктивната медицина.

Методи: Селективен преглед на литературата.

Резултати: Многоплодната бременност носи по-висок риск от недоносеност, вътрематочно ограничаване на растежа и пренатална смърт, както и повишени рискове за майката, включително прееклампсия, диабет и кръвоизлив по време на раждането. Генетичните тестове и ултрасонографията са най-важните тестове за наблюдение по време на бременност. Ултразвукът помага за откриване на синдром на фето-фетална трансфузия и за определяне на зигозност.

Заключения: Грижата за жени с многоплодна бременност изисква сътрудничеството на специалисти по пренатална медицина, акушерство и неонатология, както и правилно функционираща интеграция на извънболничната и стационарната помощ.

Как да цитирам: Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (38): 663-8