Периферна остра артериална оклузивна болест - Altmeyers Encyclopedia - Катедра по съдова медицина

Най-честата ангиологична спешност. Острият PAD се причинява от остра или подостра емболична или тромботична оклузия на напречно сечение на артериален съд. Ако доставката на артериално обезпечение е недостатъчна, възниква остра исхемия на крайниците, която може да има органно и животозастрашаващо въздействие.

Поява/епидемиология

Острата PAD има честота от около 7-14/100 000 жители годишно. Делът на всички съдови заболявания, лекувани в болница, е 10-16% (Dormandy et al. 1999). Острата периферна артериална оклузивна болест е свързана с много висока заболеваемост и смъртност въпреки иновативната диагностика и терапия. През първите 30 дни след появата на остра исхемия на крака рискът от ампутация е между 10% и 30%. Рискът от смъртност през първите 30 дни след острото събитие е 15-30%. В Германия около 2000 пациенти умират всяка година от последиците от острата артериална оклузивна болест.

Интересно също

Процесът на стареене на кожата се състои основно от 2 процеса: биологичен или ендогенен стар.

Етиопатогенеза

Острият PAD се причинява главно от емболия (70-80%), по-рядко от остра локална тромбоза (20-30%). В 10% до 15% от случаите не е възможно да се разграничи причината за запушването само въз основа на анамнезата и клиничния преглед. 80-90% от артериалните емболии имат сърдечна причина; 10-20% от случаите имат екстракардиална причина.

абсолютна аритмия при предсърдно мъждене (70%)
Vitia на сърдечната клапа
Остър миокарден инфаркт (5%)
Аневризма на сърдечната стена
Ендокардит
Тумори на лявото сърце
Предсърден миксома
протезиране на сърдечна клапа
разширена кардиомиопатия
парадоксална артериална емболия над отворен форамен овал.

Аортоилиачна и феморо-подколенна аневризма
Емболия на холестерола
артериосклеротични плаки
Компресионен синдром
Катетърна емболия или ятрогенно съдово увреждане
Тумори (бронхиален карцином, белодробни метастази, ангиосарком)
чуждо тяло

Острите артериални тромбози обикновено се появяват при увредена съдова пътека (напр. При артериосклероза); Освен това дисекциите, травмите, васкулитите, следоперативните съдови увреждания, паранеопластичните синдроми и лекарствата могат да бъдат причина за остра артериална тромбоза. Кистозната адвентитна дегенерация, phlegmasia coerulea dolens или хиперкоагулопатия са редки причини за остра артериална (неемболична) тромбоза.

локализация

Долен крайник> от горния крайник. В 85% от случаите е засегнат само един крайник. Бедрената артерия с едновременно запушване на 2 или 3 артерии на подбедрицата е най-често засегната; Оклузиите на илиачната артерия (около 13%) и подколенната артерия (12,5%) също следват по честота.

Клинична картина

Степента на симптомите на остра запушване на артерията зависи от нейния тип, местоположение и възможна колатерализация. Механизмите за компенсация чрез съществуваща система за обезпечение обикновено липсват в случай на пълна запушване на емболичната артерия, така че тук се появяват типичните клинични симптоми (6x "P" според Pratt) до критична исхемия на крайниците. В случай на остра тромботична оклузия поради съществуващо оклузивно заболяване на периферните артерии, симптомите обикновено се развиват по-бавно и по-малко силно поради вече оформените съпътстващи съдове.
Пълна синдром на исхемия според Pratt (6xp):

Внезапна силна болка като миг (болка)
Безпулс (пулс)
Бледост (бледност бледност)
Емоционално разстройство (парестезия)
Невъзможност за придвижване от около ширината на ръката под ключалката (парализа)
Шок (прострация)

3-те симптома „внезапна болка, липса на пулс, бледност“ са най-надеждните клинични симптоми.

Синдром на непълна исхемия често се открива при остър PAOD с тромботичен произход. Клинично бледността и загубата на пулс дистално от артериалната оклузия са първоначални симптоми на остра артериална оклузия. Засегнатият крайник често се охлажда само с изоставане във времето. Синьото оцветяване на исхемичния крайник показва спиране на притока на кръв в леглото на капилярния поток с цианоза на изтощение и показва тежка исхемия на крайниците. Ако чувствителността и двигателните умения също са нарушени, има пълна исхемия с непосредствена загуба на крайници. При запушване на аортна или тазова артерия е възможно развитието на симптоми на шок.

Усложнение на късната реперфузия (> 6h): Синдром на Торнике или синдром на реперфузия (мускулен оток с миоглобинемия или миоглобинурия, ацидоза с хиперкалиемия, загуба на обем и остра бъбречна недостатъчност в случай на смачкан бъбрек и консумация на коагулопатия).

Rutherford et al. дефинира диагностично и терапевтично пионерско постановяване на остър ПАД (виж таблицата).

диагноза

Бързата диагноза чрез точна анамнеза, клиничният преглед с образна диагностика е от решаващо прогностично значение. След поставяне на диагнозата трябва да се вземат незабавни мерки за възстановяване на нарушената артериална циркулация.

Пациент с остра исхемия на крайниците се счита за спешен и високорисков пациент.

Степента на увреждане на органите зависи от толерантността към исхемия на съответните тъкани и е съответно 12, 6 до 8 за кожата, мускулите и нервната тъкан. 2 до 4 часа.
Въпросите за времето на появата на болка в крайниците и съществуващи заболявания предоставят информация за възрастта и причината за артериалната запушване.

Внезапната поява на симптомите без анамнеза за известна досега интермитентна клаудикация предполага емболия. Пациентите с емболичен остър PAD обикновено съобщават за сърдечни аритмии, коронарна болест на сърцето или аортна аневризма.

Ако има вече съществуваща интермитентна клаудикация или ако са налице рискови фактори за атеросклероза, вероятно е артериална тромботична оклузия.

Острият PAD може (в редки случаи) да се развие като паранеопластичен синдром.

Диагностика на устройството: Тъй като прогнозата на острата PAD зависи от възможно най-краткия времеви интервал между появата на симптомите и началото на терапевтичните мерки, при диагностиката на устройството трябва да се използват само избрани, смислени и спестяващи време методи за изследване. Следователно предпоставката за оптимално лечение на остра исхемия на крайниците е разпознаването на спешната ситуация от първия лекуващ лекар и незабавното постъпване в клиника, която има подходящи диагностични и терапевтични процедури.

Представляват неинвазивни процедури, базирани на апарати, с малък разход на време

Доплеровото измерване на налягането,
cw доплер сонография и
цветно кодирана дуплекс сонография.

Критерии на доплер методите са звуковите или нечути сигнали върху артериалната оклузия или над вените.

При интердисциплинарно сътрудничество между ангиолози, рентгенолози и съдови хирурзи, специалните терапевтични стратегии трябва да се координират и да се инициират бързо и бързо. Специалните терапевтични мерки зависят от генезиса на острата запушване на артерията и наличието на пълна или непълна исхемия (стадиране според Ръдърфорд).
В етап I на остър ПАД (според Ръдърфорд) След започване на общи терапевтични мерки и антикоагулация, специалните мерки за отваряне на лумена се провеждат в деня след острото събитие.
На етапи II и III Според Ръдърфорд всички диагностични и терапевтични мерки трябва да бъдат взети незабавно при спешни случаи.

Информирайте съдовия хирург, оставете пациента да отрезви
Долни крайници (повишено перфузионно налягане)
Съхранявайте крайниците подплатени (памучна вата)
Без студено или топлинно приложение; без натиск.
Терапия за болка, IV аналгетици (опиоди); не инжектирайте интрамускулно, за да не застрашите възможна лизисна терапия
Незабавна интравенозна антикоагулация с 10 000 IU нефракциониран хепарин (предотвратяване на по-нататъшна емболия или образуване на тромби)

Процедура за реваскуларизация
Емболектомия, тромбектомия (с катетър на Форгарти), тромбова ендартеректомия и байпас.

Спешната хирургична терапия обикновено е показана, ако има пълен синдром на исхемия с остри запушвания на големи артерии в крайниците, близки до слабините или лакътя. Артериалните запушвания дистално от ингвиналната връзка са подходящи за комбинирана процедура, използваща катетърни процедури и локален лизис. При остър PAD със синдром на непълна исхемия могат да се обмислят комбинирани методи на лечение, като локална катетър-поддържана лизисна терапия.

Ендолуминална механична тромбоемболектомия
Ендолуминалната терапия за остра исхемия на крайниците включва няколко техники, които могат да се използват самостоятелно или в комбинация с локална фибринолитична терапия. Първоначално оклузивният тромбоемболичен материал се раздробява и отстранява. Признатите ефективни методи за механична тромбектомия са
• Перкутанна аспирационна тромбоемболектомия,
• системи за механичен фрагментационен катетър,
• хидродинамични катетърни системи.
Острите запушвания на тазовите артерии и бифуркацията на бедрената артерия са неподходящи за механични процедури с тромбоемболектомия с помощта на катетър. По-скоро трябва да се подхожда хирургично. За разлика от тях, запушването на интраегинуална артерия със синдром на остра исхемия и ангиографски лош периферен отток („оттичане“) са индикация за ендоваскуларни процедури за тромбектомия.

Курс/прогноза

Важно е да се идентифицира и премахне източникът на емболия. Рисковите фактори за артериосклероза се елиминират. В случай на повтаряща се емболия е показана дългосрочна или доживотна перорална антикоагулация с антагонисти на витамин К. Освен това се препоръчва орална антикоагулация след създаване на байпас, който се простира отвъд коляното. Показано е дългосрочното приложение на инхибитори на тромбоцитната агрегация:

след тромбектомия
след тромбендартеректомия
при генерализирана артериосклероза