PDF резюме

Кратко описание

1 CME модул Терапия на индикации за затлъстяване Ползи и рискове от диети за отслабване Типични примери.

Описание

Модул 04: Терапия на затлъстяването

Терапия на индикации за затлъстяване ……………………………………………………………………. ……. ……… .… .02 Ползи и рискове от диети за отслабване …………… . ……… . …… . ……. …… . 03 Примери за типични диети ………………………. ……………… . ………………….…. …… 09 Медикаментозна терапия за наднормено тегло/затлъстяване ……………………………. ……. 12 Спорт и упражнения …………………………………………………………………. ……. 13 Хирургични мерки ……………………………………………………………. ……. 14 Литература…. ………………………………………………………. …………….…. …………. 23 Отпечатък ………. ……………………………………………. ……………………. ………… 24

Резюме Този модул дава преглед на различните мерки за терапия на затлъстяването. Само комбинация от поведенческа терапия, диета, физическа активност и евентуално медикаменти може трайно да намали телесното тегло на пациента. Хирургичното лечение на затлъстяването е необходимо за болестно затлъстяване.

Съдържанието на този учебен модул е: 

Показания за отслабване

Ползи и рискове от диетите за отслабване

Примери за типични диети - критична оценка на Аткинс, комбиниране на храни, Брижит, нулева диета и др.

Медикаментозна терапия - сибутрамин, орлистат, римонабант

Хирургични мерки - преглед на различните хирургични процедури

Модул 04: Терапия на затлъстяването

Показания за намаляване на теглото В своите основани на доказателства насоки германското и австрийското общество за затлъстяване дават следните показания за лечение на хора с наднормено тегло/затлъстяване [1,2]:

Затлъстяване с ИТМ между 25 и 29,9 и едновременно наличие на свързани със затлъстяването здравословни нарушения (напр. Хипертония, диабет тип 2) или

модел на разпределение на мазнини в корема или

Болести, влошени от наднорменото тегло, или

висок психосоциален дистрес.

Германското общество за затлъстяване не поставя летвата твърде високо по отношение на целите за намаляване на теглото: Не изисква постигане на идеалното или нормалното тегло. По-скоро се препоръчва да се стремите към умерено намаляване на теглото с 5 до 10%. Разбира се, постигнатата цел трябва след това да се запази в дългосрочен план.

Със загуба на тегло от 5 или 10%, свързаната със затлъстяването заболеваемост и смъртност може да бъде намалена и качеството на живот повишено.

Гореизложеното Целите на лечението може да са достатъчни при наднормено тегло или леко затлъстяване. В случай на тежко, болезнено затлъстяване (ИТМ ≥ 40), загуба на тегло от 5 или 10%, разбира се, не е достатъчна. Всеки лекар знае трудността да намали телесното тегло на пациента и да го поддържа в дългосрочен план чрез диета, поведенческа терапия, физическа активност и използване на лекарства. Вече трябва да се посочи, че са необходими повече интервенционни мерки в случай на морбидно затлъстяване: Хирургия при затлъстяване (= бариатрична хирургия) с различните методологически възможности.

Модул 04: Терапия на затлъстяването

Предимства и рискове от диети за отслабване Предварителни бележки

Никой не знае броя диети за отслабване, които се разпространяват досега. Трябва да има около четири до петстотин препоръки.

Оттук можем правилно да заключим: Няма сребърен куршум за хранителна терапия при наднормено тегло и затлъстяване. Следователно е безсмислено да навлизаме в различните диети в детайли. По-късно ще назовем някои типични диети и накратко ще очертаем принципа. Следващите основни твърдения ще ви позволят да изготвите своя собствена преценка за всяка предлагана хранителна терапия.

Това важи особено за екстремни диети или мълниеносни диети. Острите им резултати винаги са отлични. Те обаче често включват риск (а в някои случаи и фатален). В същото време очевидно е, че многократно се пропуска дългосрочен успех. Точно обратното - пациентите често тежат повече след няколко седмици/месеци, отколкото преди началото на катастрофалната диета. Само постоянна промяна в храненето и живота води до устойчив успех. Краят на диетичната кариера е затлъстяването. Нисковъглехидратна мълния/екстремна диета

Теоретично хората могат дълго време да се справят без въглехидрати. При диета без въглехидрати/ниско съдържание на въглехидрати енергията се доставя чрез бета-окислението на мастните киселини.

Само мозъкът винаги зависи от глюкозата като доставчик на енергия. Чрез глюконеогенеза (от аминокиселини) на ден могат да се синтезират най-малко 140 g глюкоза.

Под нисковъглехидратна диета имаме предвид прием на по-малко от 50 g глюкоза. Ако тези няколко грама се разпределят през деня, секрецията на инсулин вече изобщо не се стимулира. Резултатът е прекомерна липолиза в мастните натрупвания. Това залива черния дроб с мастни киселини. Фрагменти от мастни киселини ("кетонни тела") като Б. ацетон, ацетоацетат и бета-хидроксимаслена киселина.

Модул 04: Терапия на затлъстяването

…………………………………………………………………………………………………………. Появата на кетонни тела не е без неприятни последици. Наблюдаваме ... 

загуба на електролити (особено натрий и калий).

Този процес разбира се е обратим. Ако отново се храните нормално след постигане на целта на терапията - и по този начин се консумират нормални количества въглехидрати - измитата вода бързо се задържа отново. Само след една или две седмици балансът на теглото отново е балансиран - и пациентът е демотивиран.

Загубата на вода и електролити през бъбреците и кетонемия имат различни ефекти [3]: 

Загубата на натрий (и течности) води до понижаване на кръвното налягане/податливост към ортостаза.

Загубата на калий (която продължава през целия пост) може да доведе до абнормни сърдечни ритми.

Кетонемията конкурентно инхибира отделянето на пикочна киселина през бъбреците с приблизително 50%. В отделни случаи могат да възникнат изключително високи нива на пикочна киселина в кръвта (до четири пъти горната нормална стойност).

Всички описани ефекти са обратими след преминаване към нормална диета. Натрият и водата бързо се задържат. Балансирането на серумния калий отнема много време, пикочната киселина се нормализира много бързо. Това е още по-вярно, когато се консумират големи количества течности.

Фигура 1 показва страничните ефекти на диета с ниско съдържание на въглехидрати/без въглехидрати.

Модул 04: Терапия на затлъстяването

Фигура 1: Странични ефекти от редуцирани диети с ниско съдържание на въглехидрати/без въглехидрати (модифицирано от [3])

В случай на диета с намалено съдържание на калории, затлъстелите винаги трябва да обръщат внимание на достатъчен прием на протеини. Ако това е под 50 g/ден, азотният баланс е отрицателен. След това тялото използва собствените си мускули. Това се отнася както за скелетните мускули, така и за сърдечните мускули!

Ако се добави ограничение на въглехидратите (32 до 36 и най-вече с ИТМ> 40), смъртността на хората със затлъстяване се увеличава значително. Консервативните мерки за намаляване на теглото при пациенти със затлъстяване (ИТМ ≥ 40) са успешни само при един на всеки 20 пациенти със затлъстяване, само най-много 5% постигат значителна загуба на тегло с хранителна терапия/медикаментозна терапия, която може да се запази и в дългосрочен план [9].

Ако всички други опити за консервативна терапия са неуспешни, хирургичното лечение е единственият доказан метод за дългосрочно отслабване. Операцията при затлъстяване постига средно намаление на затлъстяването с повече от 60% (40 до 85% в зависимост от процедурата). Това беше резултат от мета-анализ, публикуван през 2004 г. от 136 проучвания с повече от 22 000 пациенти [10].

Модул 04: Терапия на затлъстяването

Гореспоменатият мета-анализ също показва положителните ефекти на операцията за затлъстяване върху съпътстващите/вторични заболявания на затлъстяването. Те или ще бъдат напълно премахнати, или поне значително подобрени: 

77% от диабетните заболявания,

71% от хиперхолестеролемии.

Хирургичните процедури могат да доведат до загуба на тегло чрез два принципа [11,12]: 

И двата принципа се използват в комбинирания процес.

Често се използва регулируемата стомашна лента. При тази процедура от лентата се образува малък горски мах (торбичка). Това е свързано с основния стомах чрез стома (пасаж). Поради тесния отвор към основния стомах се създава усещане за ситост дори след малко количество храна. Стомашната лента може да се регулира чрез порт. Този порт лежи в подкожната мастна тъкан на мускулната фасция (фиг. 3)

Модул 04: Терапия на затлъстяването

Фигура 3: Адаптивна стомашна лента (модифицирана съгласно [11])

Друга ограничителна процедура е гастректомията на ръкава. Голяма част от тялото и очното дъно се отстраняват, оставяйки стомашна тръба с вътрешен диаметър от 12 до 16 mm (фиг. 4)

Модул 04: Терапия на затлъстяването

Фигура 4: Ръкав гастректомия

Комбинирана процедура (ограничение и маласимилация)

При тези хирургични процедури, от една страна, стомаха се намалява (ограничение). В допълнение, малсимилацията се постига чрез съкращаване на частта от тънките черва [11, 12].

Във всеки случай, при комбинираните процедури стомахът (понякога много силно) се намалява. Чрез изключване на дуоденалния проход или чрез свързване на намалената стомашна торбичка с долната част на йеюнума, абсорбцията на хранителните компоненти също се ограничава.

Ограничаването на усвояването на хранителните компоненти зависи от хирургичната процедура: стомашният байпас засяга само усвояването на микроелементи (желязо, витамини В12, В1, фолиева киселина и калций). При билиопанкреатична диверсия, абсорбцията на макронутриенти (особено мазнини) също е намалена. 17-ти

Модул 04: Терапия на затлъстяването

За оперирания човек комбинираните процедури означават, от една страна, ранно чувство за пълнота и, от друга страна, чувство на удовлетворение. И двете намаляват желанието да продължите да ядете. Променената секреция на храносмилателни хормони като грелин, PYY (пептид YY 3-36) и GLP-1 (глюкагон като пептид-1) също влияе върху централната обработка („ос на червата и мозъка“) и води до намалено чувство на глад. Тъй като храната не се абсорбира напълно, част от нея напуска тялото с изпражненията.

Фигури 5, 6 и 7 показват схематично различните комбинирани методи за рестрикция и малабсорбция.

Фигура 5: Стомашен байпас (тук: Проксимален стомашен байпас на Roux-Y)

Модул 04: Терапия на затлъстяването

Фигура 6: Билиопанкреатична диверсия според Scopinaro (BPD) (модифицирана от [11])

Модул 04: Терапия на затлъстяването

Фигура 7: Билиопанкреатична диверсия с дуоденален превключвател (модифициран от [11])

Минимално инвазивна хирургия

В Германия и Австрия има високоспециализирани хирургични екипи за хирургия при затлъстяване. Операциите обикновено се извършват лапароскопски. Отделните хирургични процедури са представени по-подробно в следващите модули. Също така се обсъждат резултатите от намаляването на теглото, които могат да бъдат постигнати с него, както и пери и следоперативните усложнения след операция при затлъстяване. Резидентният лекар като „ръководител на случаи“

Намаляването на телесното тегло на наднорменото тегло/затлъстяването и поддържането на резултата стабилен в дългосрочен план е изключително трудно. Неприятните опити за отслабване водят пациента отново и отново при лекар.

Модул 04: Терапия на затлъстяването

Това се отнася и за успешното бариатрично-хирургично лечение на болестното затлъстяване. След успешна операция, пациентът трябва да бъде обгрижван от общопрактикуващ лекар цял живот. В интердисциплинарния екип резидентният лекар има функция не само като „доставчик“, но и в специална степен като контролен надзор. Това е единственият начин да се избегнат следоперативни усложнения или нежелани събития.

Някои аспекти на следоперативните грижи са представени накратко по-долу [13]: 

Адаптиране на лечението на съществуващи хронични медицински проблеми към новите обстоятелства (намаляване или пропускане на предишни лекарства, контрол/възможно по-нататъшно лечение на заболявания, свързани със затлъстяването),

Консултиране на пациента относно хранителните ефекти на хирургичната интервенция,

периодични физически прегледи - особено измерване на телесно тегло,

Консултиране на пациента относно промените в начина на живот и физическата активност,

Обърнете внимание на възможните късни усложнения и странични ефекти от хирургичните интервенции при затлъстяване,

Съвети за пластични хирургични интервенции (изпразването на мастните натрупвания в гърдите, коремната стена и крайниците може да доведе до екстремно излишък на кожата, например ако загубите 50 или 70 кг).

Добавяне на витамини и минерали (добавките имат предимство пред определянето на лабораторни стойности. Лабораторните стойности не показват състоянието на запълване на паметта, поради което парентерално заместване трябва да се прави редовно дори при „нормални“ нива на витамин В12.)

Операцията при затлъстяване е единственият обещаващ път за дългосрочна значителна загуба на тегло при пациенти със затлъстяване. Това не само лекува вторичните заболявания на затлъстяването или поне значително ги подобрява, но също така предотвратява развитието на допълнителни усложнения на болестното затлъстяване. Следователно през следващите няколко години броят на пациентите със затлъстяване с хирургия ще бъде 21

Модул 04: Терапия на затлъстяването

Интервенциите се увеличават много рязко. Следователно лекуващият лекар в практиката не само трябва да бъде годен по отношение на избора на правилния път на лечение. Освен това трябва да се справя с различните проблеми и възможности за последващи грижи. Следователно следващите учебни модули ще разглеждат подробно различните аспекти на хирургията на затлъстяването.

Медикаментозната терапия на затлъстяването е изпълнена с рискове от странични ефекти. Ето защо повечето лекарства са изтеглени от пазара. Сега остава само Орлистат. Постигнатите намаления на теглото, от друга страна, са скромни.

Ако консервативните мерки са неуспешни, са показани хирургични интервенции; това се отнася по-специално за пациенти със затлъстяване III (ИТМ ≥ 40) и затлъстяване II (ИТМ ≥ 35) със съпътстващи заболявания.

Операцията при затлъстяване постига средно намаляване на затлъстяването с 60% (40 до 85% в зависимост от процедурата).

Ограничителните хирургични процедури са напр. Б. регулируемата стомашна лента и гастректомия на ръкава.

Комбинираните процедури (ограничение и маласимилация) са: стомашен байпас, билиопанкреатична диверсия и билиопанкреатична диверсия с дуоденален превключвател.

Дори и след успешна операция за затлъстяване, лекуващият лекар остава „мениджър на случая“ в практиката поради широкия спектър от нужди от съвети и този за живота от гледна точка на пациента!

Модул 04: Терапия на затлъстяването

Издател Издател: MEDI DIDAC GmbH Институт и издателство за допълнително образование в здравеопазването Friedrich-Wilhelm-Strasse 160 56077 Кобленц Тел. +49 261 97 30 70-0 Факс +49 261 97 30 70-2 E-Mail: [имейл защитен] www.medi -didac.de

Автор: Dr. мед. Volker Flörkemeier Специалист по вътрешни болести MEDI DIDAC GmbH Friedrich-Wilhelm-Strasse 160 56077 Кобленц

Научно-консултативен съвет: Унив. Доз. Болница Stephan Kriwanek Rudolfstiftung/Хирургично отделение Juchgasse 25 A - 1030 Виена Проф. Д-р Болница за хирургия при затлъстяване Рудолф Вайнер Заксенхаузен Шулщрасе 31 60594 Франкфурт на Майн

Проектът за затлъстяване CME се поддържа от: Johnson & Johnson Medical Products GmbH, Австрия Johnson & Johnson MEDICAL GmbH, Ethicon Endo-Surgery Германия