PDF Информация за домашното парентерално хранене - Безплатно изтегляне в PDF
Кратко описание
1 Информация за домашното парентерално хранене Няколко думи като ориентир Знаете ситуацията: петък, малко преди това.
Описание
Информация за домашното парентерално хранене Няколко думи като ориентир
Организация и подкрепа за домашно парентерално хранене (HPE). Глава 8 от насоките за парентерално хранене на DGEM Индикацията за HPE се прави предимно в болница, но също така и амбулаторно. Изписването на пациенти с HPE от болница е особено предизвикателство. Тук трябва да се гарантира преди изписването, че • • • • •
лекуващият лекар е информиран, необходимите помощни средства са на разположение, доставката на хранителни продукти се регулира чрез аптека, пациентът и/или неговите роднини са инструктирани и се включва амбулаторна медицинска сестра.
Необходимостта от разходоемка индивидуална рецепта трябва да бъде критично проучена. Разнообразието от готови продукти, предлагани на пазара, означава, че по-голямата част от пациентите вече могат да бъдат снабдени с тези продукти.
Индикация s. Глави 8, 12, 15, 16, 17, 19 от насоките за парентерално хранене на DGEM Показанието за парентерално хранене (PE), както и показанието за домашно парентерално хранене (HPE), трябва да бъдат свързани със следните изисквания: • • • •
Не е възможно адекватно перорално или ентерално хранене, очакваната продължителност на PE или продължителността на живота на пациента е най-малко 4 седмици, има перспектива състоянието на заболяването или поне качеството на живот да бъде подобрено от PE и това съответства на волята или предполагаема воля на пациента
Парентералното хранене може да бъде показано при следните обстоятелства: • • • • •
затруднено преминаване на храна, напр. поради стомашно-чревни тумори, фистули, чревни стриктури, синдром на късото черво, цироза на черния дроб с недохранване, само ако не е възможно адекватно орално или ентерално хранене, хронична бъбречна недостатъчност с недохранване, само ако не е възможно адекватно орално или ентерално хранене и радиационен ентерит.
Енергийният оборот и енергийните доставки вижте глава. Глава 3 от насоката за парентерално хранене на DGEM Разходът на енергия на здрави хора е референтната стойност за планиране на енергийния прием на болни хора. Общият разход на енергия се състои от следните компоненти: • разход на енергия в покой (REE), • енергия, преобразувана по време на физически дейности и • енергия, необходима за метаболизма на доставените хранителни субстрати (индуцирана от храната термогенеза, NIT).
Измерването на общия разход на енергия не е практично в извънболничната помощ. Следователно първоначалната скорост на метаболизма или енергийният метаболизъм в покой се изчислява, като се използва формулата на Харис и Бенедикт. С тази формула може да се оцени базалната скорост на метаболизма за здрави хора с точност от ± 20%. Формула от Харис и Бенедикт: • REE мъже = 66,5 + 13,8 x тегло (kg) + 5,0 x дължина (cm) - 6,8 x възраст (години) • REE жени = 655 + 9,6 x Тегло (kg) + 1,8 x дължина (cm) - 4,7 x възраст (години) Следното също може да се приложи като приблизителни ориентировъчни стойности за разхода на енергия в покой: • 20 - 30 години: 25 kcal/kg телесно тегло/ден • 30 - 70 години: 22,5 kcal/kg телесно тегло/ден •> 70 години: 20 kcal/kg телесно тегло/ден Общите енергийни разходи при болни хора обикновено са само с 0 до 7% над основния метаболизъм. Някои остри заболявания, особено сепсис, травма и изгаряния, могат да доведат до увеличаване на енергийните разходи в покой с 40 до 80%. В зависимост от хранителния статус доставката на енергия за амбулаторни пациенти се основава на следната препоръка: • •
предимно неподвижни без недохранване: 1 до 1,2 пъти разхода на енергия в покой. предимно неподвижни с недохранване: бавно увеличаване до 1,2 до 1,3 пъти разхода на енергия в покой.
Аминокиселини (AA) s. Глава 4 от насоките за парентерално хранене на DGEM За да се поддържа балансирана азотна хомеостаза, аминокиселинните разтвори са незаменима част от пълноценното парентерално хранене. Противопоказания за приложението на стандартни аминокиселинни разтвори са вродени метаболитни нарушения на аминокиселините и тежки нарушения на използването на аминокиселини. В тези ситуации могат да се използват специално адаптирани разтвори на аминокиселини. Прием на аминокиселини от 0,8 g/kg телесно тегло/ден се препоръчва за възрастни, напълно парентерално хранени пациенти с балансиран метаболизъм и нормална функция на органите. В зависимост от метаболитните нужди може да се увеличи до 1,2 до 1,5 g/kg телесно тегло/ден. При нормален метаболизъм се препоръчва азотно-калорично съотношение 1: 130 до 1: 170 g N/kcal или 1:21 до 1:27 g AS/kcal (вижте информацията в прегледите на продуктите от стр. 10 и сл.).
Въглехидрати (KH) s. Глава 5 от насоките за парентерално хранене на въглехидратите DGEM трябва да се влива при всяко парентерално хранене. Дори при явен захарен диабет, въглехидратите са неразделна част от парентералното хранене с едновременен прием на инсулин. Основната функция на въглехидратите е да осигуряват енергия. По правило около 60% от непротеиновата енергия трябва да се доставя като въглехидрати. Горната граница е 4 g/kg телесно тегло/ден. В повечето случаи приемът трябва да бъде от 3,0 до 3,5 g/kg телесно тегло/ден. Глюкозата трябва да се влива като стандартен разтвор на въглехидрати. Не се препоръчват разтвори на ксилитол и фруктоза. При остро болни пациенти е доказано, че контролът на кръвната захар, който е близък до нормалния, има предимства по отношение на смъртността и заболеваемостта. При пациенти с HPE, които не са остро болни, целта на терапията трябва да бъде определена в зависимост от индивидуалната прогноза. Дори ако продължителността на живота е ограничена, нивата на кръвната захар от 200 mg/dl (11 mmol/l) не трябва да се надвишават.
Мазнини s. Глава 6 от насоките за парентерално хранене на DGEM Добавянето на липидни емулсии към парентерално хранене служи за следните цели: • • •
Доставка на висока енергийна плътност с изоосмоларни разтвори, избягване на високи скорости на инфузия на глюкоза и по този начин предотвратяване на хипергликемия, както и доставка на есенциални мастни киселини.
Липидните емулсии трябва да се прилагат най-късно след една седмица парентерално хранене. Като цяло, парентерално доставяне на липиди трябва да бъде около 25 до 40% от парентералната непротеинова енергия. При възрастни това съответства на стойност от 0,7 до 1,3 g триглицериди/kg телесно тегло/ден. С повишена енергийна нужда приемът може да бъде увеличен до 1,5 g триглицериди/kg телесно тегло/ден. При парентерално хранени пациенти със склонност към хипергликемия трябва да се има предвид промяна на съотношението между приема на липиди и глюкоза в полза на липидите. За предпочитане трябва да се използват липидни емулсии с ниско съотношение фосфолипид-триглицериди. Основата са емулсии на основата на соево масло и смеси от соево масло и средноверижни тригицериди (MCT) или зехтин. Трябва да се цели серумна стойност на триглицеридите под 400 mg/dl (4,6 mmol/l). Ако концентрацията на триглицериди надвишава 1000 mg/dl (11,4 mmol/l), доставката на липиди трябва да бъде спряна.
Течност s. Глава 7 от насоките за парентерално хранене на DGEM Необходимостта от течности при възрастни с нормален обем е 30 до 40 ml/kg телесно тегло/ден. В зависимост от възрастта си децата имат по-висока нужда от течности на кг телесно тегло. В случай на треска, на всеки 1 ° C повишаване на температурата над 37 ° C, изискването обикновено се увеличава с 10 ml/kg телесно тегло/ден. В допълнение към приема на течности (чрез парентерално хранене, перорално, ентерално, инфузии) трябва да се вземат предвид и изключителни загуби на течности.
Електролити s. Глава 7 от насоката за парентерално хранене на DGEM При нормален баланс на течности и електролити, доставката на електролити се извършва съгласно общите препоръки. Стандартните дневни дози за електролити при възрастни пациенти са: натрий калий магнезий калций фосфат
- 150 mmol - 100 mmol - 12 mmol 7,5 mmol - 30 mmol
Обикновено захранването с електролит се осигурява чрез даване на стандартен хранителен разтвор. Те се предлагат с различно съдържание на електролити. Максималният брой mmol на различните електролити, които съответният разтвор може да съдържа след добавяне, може да бъде намерен в техническата информация на трикамерните торбички като стандартни хранителни разтвори. В случай на допълнително повишено търсене, електролитите трябва да се доставят отделно, напр. Калий (1 mmol/ml) или NaCl 20% като кратка интравенозна инфузия. Доставката на електролит трябва да се коригира по време на парентерално хранене според резултатите от лабораторните тестове, които трябва да се провеждат редовно.
Витамини/микроелементи s. Глава 7, таблици 5 и 6 от насоките за парентерално хранене на DGEM От период от една седмица е необходимо снабдяването с витамини и микроелементи с парентерално хранене. Дневният прием трябва да бъде стандартизиран. Съответните готови лекарствени продукти се предлагат за ежедневна употреба и трябва да се добавят възможно най-скоро преди употреба.
Някои готови за употреба мултивитаминни продукти не съдържат витамин К, така че може да се наложи допълнително приложение на витамин К 1 - два пъти седмично.
Продукти и разходи В зависимост от използваните продукти, разходите за парентерално хранене могат да варират значително. Изборът на продукт трябва да бъде направен така, че да се дава по едно саше на ден. А. Готови продукти Промишлено предварително приготвените хранителни разтвори се предлагат в две и три отделни торби. Те съдържат макроелементите въглехидрати, протеини и мазнини в отделни отделения. Преди нанасяне отделните компоненти трябва да се смесят, като се премахнат бариерите, които ги разделят. При изчисляване на цената към покупната цена на тези - обикновено само по лекарско предписание - продукти се добавят 3% плюс 8,10 евро плюс ДДС. 2 примера на готови продукти (цена към 1 юли 2008 г.): 1. Nutriflex Lipid Plus® аминокиселини: Въглехидрати: Мазнини: Обем: AS-KH-маслено съотношение:
48g 150g 50g 1250ml 20 - 60 - 20
Допълнително: Cernevit® 1 ампер (витамини) и Addel® 1 ампер (микроелементи) Разходи за чанта или ден: 110,01 евро Витамин разходи на ден: 24,61 евро разходи за електролити на ден: 16,30 евро Общи разходи: 150,92 € 2. Kabiven® аминокиселини: въглехидрати: мазнини: обем: съотношение на AS-KH-мазнини:
51g 150g 60g 1,540ml 20 - 57 - 23
Освен това: Cernevit® 1 Amp. (Витамини) и Addel® 1 Amp. (Микроелементи)
Цена на торба или ден: 105,08 € Разходи за витамини на ден: 24,61 € Разходи за електролити на ден: 16,30 € Общи разходи: 145,99 € B. Приготвяне на рецепта При приготвяне на индивидуален хранителен разтвор за парентерално приложение Фармацията смесва отделните компоненти при стерилни условия (специални работни маси). Вече е изготвена формулировка, когато в контейнера се инжектира допълнителен компонент за готов лекарствен продукт. При изчисляване на цената покупната цена на количеството готови лекарствени продукти/вещества, необходими за производствен процес (партида), се увеличава с макс. Приложени 30% За подготовката се начислява допълнителна работна цена от 32,00 евро на единица. След това върху общата цена се заплаща ДДС. 2 примера за приготвяне на рецепти (цена към 1 юли 2008 г.): 1. Индивидуална подготовка на рецепта: Глюкоза 50% Aminoven® 10% Lipovenös® MCT 20% Omegaven® NaCl 5,8% KCL 7,45% Ca-глюконат 10% Mg Verla 50% глицерофосфат Aqua ad injectabilia Обем: AS-KH съотношение на мазнини:
280мл 550мл 240мл 60мл 23мл 33мл 36мл 4мл 16мл 258мл 1500мл 22 - 56 - 21
Въглехидрати: Аминокиселини: Мазнини: Рибено масло:
Допълнително: Cernevit® 1 Amp. (Витамини) Разходи за чанта или ден: 186,74 € Витаминни разходи на ден: 24,61 € Общи разходи: 211,35 € 2. Стандартизирана подготовка на рецепта: Аминокиселини (напр. Като Aminoplasmal®): въглехидрати (напр. като Glucose Braun®): мазнини (напр. като Lipofundin MCT®): обем: съотношение на AS-KH мазнини:
90g 120g 76g 1230 ml 31 - 42 - 27
Допълнително: Cernevit® 1 ампер (витамини) и Addel® 1 ампер (микроелементи) Разходи за чанта или ден: 166,95 евро разходи за витамини на ден: 24,61 евро разходи за електролити на ден: 16,30 евро Общи разходи: 207,86 € По-специално, предпочитаното използване на промишлено произведени готови продукти пред индивидуално произведени хранителни смеси може да ограничи разходите. Промишлено произведените готови продукти вече се предлагат в голям брой на пазара, така че те да могат да се използват за повечето показания. Ако в изключителни случаи не е налице подходящ завършен продукт и е посочено индивидуално решение, трябва да се използват стандартизирани рецептурни препарати. Рецептните препарати за парентерално хранене се произвеждат на порции до 4 единици. Следователно предписаният брой торби трябва да се дели на четири. В допълнение към по-ниските разходи, готовите продукти предлагат допълнителни предимства, като например • съхранение при стайна температура, • по-дълъг срок на годност и • намален риск от замърсяване.
Преглед на продукта трикамерни торби (от юли 2008 г.) Не поемаме никаква отговорност за пълнота
Fresenius - Kabiven Състав Обем Аминокиселини Азот Азот/Калории ок.
Kabiven периферни ml/торба 1440 g/торба 34 g/торба 5,4 g N/kcal 1: 185