PDF CED също проблем на възрастните хора - Безплатно изтегляне на PDF
Кратко описание
1 H ISSN/2002 4 юни година CED също проблем на възрастните хора на 21 см C ХРОНИЧНА ОТСТАВКА Важно.
Описание
IBD - също проблем за възрастните хора • C H R O N I S C H E O B S T I P AT I O N Важно усложнение на диабетиците
• NEUROLO GIE запис на болка при пациенти с деменция
Прочетете повече за това от страница 25
• L E I T S Y M P T O M E I N D E R G E R I AT R I E Диференциална диагноза и терапия на иктер
• G E R I AT R I S C H E O N K O L O G I E Палиативни мерки за стомашен карцином www.vincentz.net on21cm
Активен с импулсна инконтиненция!
Spasmex®, индивидуален като вашите пациенти! За вас в Интернет www.dr-pfleger.de
и за вашите пациенти www.dieblase.de
Дебели хора = болни хора?
Д-р мед. Not-Rupprecht Siegel, Neuburg an der Donau
Реминил: успешен синтез! Галантамин - съставката в TM
Реминил, който преди това е бил изолиран от кавказкото кокиче, сега се синтезира като природно идентично активно вещество.
Трябва да се прави разлика между улцерозен колит и болест на Crohn.
Основната диагноза включва сонография и ендоскопия [2, 7]. Ултразвукът показва хипоехогенно, хиперваскуларизирано удебеляване на чревната стена [2]. Ендоскопски пациентите показват повече или по-малко изразено продължително възпаление (подуване, зачервяване, кървящи стигмати, фибринови покрития, язви), което почти винаги включва ректума [2]. Хистологично има непрекъснато възпаление в областта на лигавицата и абсцеси на криптата [2]. Ако курсът е продължителен, в резултат на възпалителната реакция могат да възникнат псевдополипи, загуба на домакинство или стенози [2 |. Усложненията включват (редки) масивни кръвоизливи, токсичния мегаколон - който е по-фатален при пациенти над 40-годишна възраст (30%), отколкото при по-млади (5%) [4] - и карцином, ако болестта продължава за по-дълъг период (увеличаване на риска от 0,5% годишно след 8-10 години заболяване, особено при общ колит [13]). По-възрастните пациенти имат проктоколит по-често (76,9% срещу 53,2%), отколкото сравнителните групи при по-младите пациенти [12]. Курсът, особено първата партида,
Язвен колит: Клиничните симптоми при по-възрастните пациенти се различават малко от тези при по-младите пациенти [12]. Диарията и пераналното кървене са типичните водещи клинични симптоми на заболяването, независимо от възрастта [12]. Екстраинтестиналните прояви, които засягат по-възрастните пациенти толкова често, колкото и по-младите, са различни и засягат няколко органа, например стави (артрит, спондилит, сакроилеит), кожа (pyoderma gangrenosum или erythema nodosum), черен дроб (стеатоза хепатис, първичен склерозиращ холангит) и очите (Увеит, еписклерит) Язвен колит: Удебеляване на чревната стена в низходящото дебело черво (надлъжен разрез) [12, 3].
G A STROENTEROLO GIE: CE D
изглежда обикновено е по-тежко при тях [3, 4, 12]. Например, тежките рецидиви при 14% от> 70-годишните в сравнение със 7% при 500 U/l) показват хепатит с висока степен на сигурност. По-ясно-
G E R I AT R I E: I K T E R U S
Kreiskrankenhaus Eschwege GmbH е модерна къща с 324 легла с основните отделения I. Вътрешен отдел (фокус: кардиология, ангиология, специална пулмология и лаборатория за сън), 2-ри вътрешен отдел (фокус: гастроентерология, диабетология), гериатрия, обща хирургия, травматология, гинекология и акушерство, отделение за централна анестезия и интердисциплинарно отделение за интензивно лечение, както и отделенията по урология, УНГ и неврология. Към болницата е приложен рентгенологичен кабинет с CT и MRT. Търсим някого за гериатричния отдел възможно най-скоро
Специалист по вътрешни болести или обща медицина за допълнително обучение в областта на клиничната гериатрия, както и/-n
Важна индикация за MRCP обаче е, когато ендоскопското изобразяване е трудно или невъзможно, напр. след предишни операции или ако анатомията е неблагоприятна. Тук може да се получи важна информация преди рискован перкутанен дренаж на жлъчните пътища (PTCD). Перкутанна трансхепатална холангиография и дренаж (PTC/PTCD). В малкото случаи на екстрахепатална холестаза, при които ендоскопският дренаж е технически неуспешен, алтернатива е перкутанният достъп. В сравнение с ERCP, рискът от усложнения е значително по-висок при 10-23%, като най-важни са жлъчният перитонит и кървенето. Смъртността от 0,5-6% е дадена в литературата, така че PTCD е ограничен до онези случаи, които не могат да бъдат ендоскопски лекувани. В тези случаи трябва да се извърши MRCP, за да се потвърди индикацията.
G E R I AT R I E: I K T E R U S
Разширена лабораторна диагностика. Ако липсват симптоми на болка и след изключване на екстрахепаталната холестаза чрез ултразвук се провеждат редица лабораторни изследвания, като резултатите от проведената първична диагностика са показателни. Обобщение може да се намери в Таблица 1. Важно е различаването на различните форми на хепатит или интрахепатални холестатични заболявания една от друга, т.е. инфекциозни, автоимунни или токсични за лекарства форми. Лекарства. Както вече споменахме, токсичните за лекарството причини за жълтеница са от особено значение при възрастните хора и трябва да се вземат предвид по-специално при отрицателна вирусна серология и отрицателни имунологични параметри. Това включва всички възможности за лекарствено токсично увреждане на черния дроб
Те варират от директна хепатотоксичност поради парацетамол до независима от дозата идиосинкратична реакция поради изониацид или диклофенак, алергичен хепатит поради фенитоин и грануломатозен хепатит поради алопуринол, диазепам или сулфонилурейни продукти до холестатичен хепатит поради естрадиол или други вещества Таблица 2) са достатъчни. Възможни са хронично-токсични ефекти с хроничен хепатит или мастен черен дроб до цироза на черния дроб. Поради големия брой възможни тригери и най-вече непредсказуемите лекарствени взаимодействия, на практика може да бъде трудно да се определи един конкретен спусък. По принцип, всички приети лекарства, включително хомеопатични вещества или препарати, трябва да се подозират и да се прекратят, ако е възможно. За оценката трябва да се вземе предвид, че подобрението на стойностите често се случва в рамките на няколко дни след Ab-
Раздел 2: Лекарства, които могат да причинят холестатична жълтеница (Rote Liste 2002): Активна съставка група АСЕ инхибитори антибиотици
CSE инхибитори (статини), фибрати, хормони, психотропни лекарства
Сулфонилурейни продукти Други отделни вещества
Вещества каптоприл, еналаприл, фозиноприл, имидаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл и др. Макролиди на амоксицилин/клавуланова киселина (азитромицин, кларитромицин, еритромицин, рокситромицин и др.) Инхибитори на гиразата (офлоксацин, моксифлоксацин и др.) Аторвастатин, Ловастатин, Правастатин, Симвастатин Гемфиброзил и др. Естрогени, прогестерон трициклични антидепресанти (кломипрамин, имипрамин, тримипрамин, доксепин) невролептици (фенотиазин, тиоксантен, азафенотиазин, производни на бутирофенона, клозапин) мапротилин, флуоксетин, доксиламин, мелперон и др. Amiodaron Benzbromaron Fentanyl Hydrochlorothiazide Sodium Perchlorate Phenprocoumon Rosiglitazone Ticlopidine GERIATRIE JOURNAL 6/02
При лечението на жълтеница трябва да се прави разлика между причинно-следствени и палиативни мерки при хронично заболяване. Причинни терапевтични мерки. Преки терапевтични последици mussGERIATRIE JOURNAL 6/02
G E R I AT R I E: I K T E R U S
Болки в долната част на гърба - помислете и за редки причини Volker Rump, Wolfgang Dryden, Kamen
Едно от предимствата на работата като общопрактикуващ лекар е точното познаване на пациента и неговата или нейната история. Това често улеснява оценката на остър проблем, но също така крие риск от рутинна реакция и вземане на прибързани терапевтични решения или, ако пациентът не е в състояние да идентифицира проблема, не разширява изследването. Това предварително познание обаче не замества постоянния физически преглед, както показва следващият доклад за случая.
той 65-годишният г-н Sch. съобщава на сутрешната консултация за „болка в долната част на гърба“, която съществува от осем дни и непрекъснато се увеличава по интензивност. Анамнезата показва, че той страда от повтарящи се болки в гърба от години, поради което през последните няколко години от трудовия си живот е бил преместен на работа.
ne пулсация на коремната кожа. Тук може да се палпира пулсиращ тумор с големината на юмрук. Коремът иначе е мек, леден и има малка перисталтика. Коремната ехография показва аневризмално разширена аорта на корема с частично тромбозирана дисекация в средата на корема. Тук като цяло аневризмата е максимална
По време на инспекцията на гърба болката на пациента се локализира в лумбосакралния кръстовище. Нито натискът, нито потупването с рефлексния чук не могат да засилят посочената постоянна болка. Паравертебралните мускули са свободни от миогелоза и могат да се движат пасивно според възрастта. Тестът на Менел и тестът на Ласег са отрицателни и от двете страни. При докосване пациентът съобщава за хипестезия в лумбалната област и на двете странични бедра. Парези на долния крайник не се откриват; мускулните рефлекси са равни от двете страни. Ако багажникът е потен, краката са студени; крачните импулси могат да се усетят от двете страни. Кръвното налягане е 130/75 mm Hg при нормален пулс от 76 в минута. При инспекция на корема яйце пада каудално към известната инцизионна херния-
Фиг. 1: Аневризматично разширената, частично тромбирана коремна аорта в надлъжно и напречно сечение
Широчина 7,4 см и не може да бъде разграничена краниално поради въздушно покритие. Ширината на аортата при раздвоението е около 3 cm; общата илиачна артерия се разширява до около 7 см от двете страни. дейности
След като информира пациента и придружаващата го дъщеря за резултатите от изследването, пациентът се регистрира при дежурния лекар в най-близката съдова хирургия за дисекция на аневризма. Изисква се линейка с линейка. Поставя се голям периферен венозен достъп до пристигането на линейката. По-нататъшен курс
От клиниката по-късно се съобщава, че спешният лекар, довел пациента в клиниката, е предал пациента на приемащия колега с коментар: „Той има само лумбаго. A Diclo i.m. и той може да се прибере отново ”! Спешната съдова операция е извършена същия ден. Обширната инфраренална аневризма, обхващаща тазовите артерии, е резецирана и е имплантирана бифуркационна протеза с дистална връзка с двете повърхностни бедрени артерии. На първия следоперативен ден пациентът спря кървави изпражнения, които след това спряха. След четири дни в реанимацията, г-н Sch. да бъдат преместени в нормалното отделение. Тъй като диарията се е появила без кръв, е извършена колоноскопия. Това доведе до обширен, подобен на велосипедна тръба, исхемичен, частично некротизиращ колит. В гастроентерологичното АБГЕРИАТРИЙНО СЪПИСАНИЕ 6/02
преместен в отделение на същата болница, се наблюдава забавяне на нормализирането на изпражненията при системна антибиоза и месалазин. Хирургичната рана зарасна без дразнене. Състоянието на пулса беше нормално. Хипестезия остана на лявото вентрално бедро и на левия скротум. Пет седмици след операцията, г-н Sch. напуснете болницата. При триседмично последващо лечение той става все по-силен. Можеше да направи кратки разходки отново. Общото психологическо състояние, което беше обременено периоперативно, също все повече се стабилизира.
Фиг. 2: Разширяване на левия крак на бифуркацията и леко разширяване на лявата бедрена артерия
Пациентът е познат в практиката от 21 години. Тогава той работеше под земята като миньор. На 31-годишна възраст беше направена стомашна резекция на Billroth II за язви; С течение на годините се развива инцизионна херния с размерите на юмрук. 1985 г. г-н Sch. натъртена метатарзус, което доведе до многократна неработоспособност поради склонността към подуване От 1988 г. КЛАГЕРИАТРИЙСКИ СЪПИС 6/02
хиперлипидемия и консумация на никотин от 5-6 цигари. В допълнение към увеличената кифоза на гърдите и лумбалната лордоза, имаше и сколиотична гръбначна деформация, гонартроза, отпуснати крака и разширени вени от двете страни. През октомври 1998 г. г-н Sch. предна стена My по време на посещение на северногерманското крайбрежие-
Фиг. 3: Увеличената, също частично тромбирана лява обща илиачна артерия
сърдечен инфаркт. Тъй като оплакванията са съществували повече от 24 часа след пристигането в болницата, лизисът вече не може да бъде извършен. В допълнение към епикризата, докладът за освобождаването от отговор включва и резултатите от лабораторията, EKG, рентгенография на гръдния кош и ехокардиография. Поради последващата атипична ангинална болка и низходящите ST сегменти в ергометрията, два месеца след инфаркта беше направен преглед на катетър на левия сърце. Резултатът е коронарна болест на 2 съда, която позволява консервативен подход. В доклада за освобождаване от отговорност, inter alia клинично нормален съдов статус и дуплекс ултразвук-
споменати са отделни стенни плаки в каротидите без стеноза. Медицински, г-н Sch. Нитрати, ACE и CSE инхибитор. За съжаление той не спря да пуши. Той обаче посещаваше практиката два пъти годишно за физически прегледи и лабораторни контроли. В последната все още се забелязва микрогематурия. Липидите в кръвта се нормализират. Освен известните промени в скелета и репозиционната инцизионна херния, констатациите от физикалния преглед бяха нормални. дискусия
S E R I E: G E R I AT R I S C H E O N K O L O G I E
Палиативни мерки при напреднал стомашен карцином Klaus-Michael Koeppen, Берлин
По-специално при гериатричните пациенти, стомашните карциноми обикновено се развиват само в напреднал стадий, т.е. ако са локално напреднали или метастатични, открити. Ще бъде късно за операция. Неаадювантната терапия, интраоперативното облъчване и адювантната или палиативна химиотерапия са показани само при тези пациенти в изключителни случаи. Други палиативни мерки са от решаващо значение.
Ако се появи кървене, се започва ендоскопска диагностика. Таблица 1 показва как 5-годишното време на оцеляване намалява с по-висок стадий, въпреки оптималното хирургично лечение; Това се отнася и за по-млади пациенти (на възраст 75 години), но комбинацията от кардиотоксично лекарство като епидоксорубицин, нефротоксично лекарство като цисплатин със значителните му стомашно-чревни и невротоксични странични ефекти и 5-FU като 21-дневна непрекъсната инфузия, дори ако общото състояние е много добро токсичен за гледане и отхвърляне. По принцип трябва да се дадат следните четири точки за палиативна химиотерапия на рак на стомаха: ❶ измерими/оценими туморни параметри ❷ адекватно общо състояние (индекс на Karnowsky над 50%) ❸ няма сериозни съпътстващи заболявания ❹ няма противопоказания за избраните цитостатици. Приемането на този списък с предпоставки за индикация на палиативна химиотерапия при по-млади па-
В обобщение може да се каже: ако се спазват стриктно противопоказанията за палиативна химиотерапия за рак на стомаха при нашите гериатрични пациенти, има само няколко случая, при които е показана палиативна химиотерапия.
72-годишен пациент, основен симптом мелена, спешна гастроскопия. Ендоскопия: В препилорния антрум има полициклична язва с ширина до 2 см, разположена около пилора като карта (Форест Iia) (фиг. 2а). Съдов пън вече не се вижда след свързване на фибрин (фиг. 2б). Взети са множество PE. Хистология: Язвен, слабо диференциран муцинозен аденокарцином на стомаха с пръстеновидни клетки с печат (дифузен тип според Laurén) (Фиг. 2б).
За всички пациенти се изисква „най-добра поддържаща грижа“, която се състои от достатъчен прием на течности, калории и витамини, както и от компетентни други палиативни мерки и адекватни лекарства за болка. или метастатична поддръжка [3]. Тъй като трябва да следим стомашния карцином, че при гериатричните интердисциплинарни пациенти не става дума за разговор с останалите за удължаване на живота с цялото възможно палиативно време за оцеляване с всички мерки, а по-скоро за защита Ендодерите около копие за съхранение контролират функционалния застой на процесите, регулиращи функциите, и качеството на живот. ленен статус и лечение на качеството на живот. за обсъждане на аргоновия лазер, също литература за стентове 1. Allescher HD: стомашен карцином. DBI 22 (2002) 34 депозита. За ограничени чернодробни метастази, вътретуморни емболии2. Earle CC, Maroum JA: Адювантна химиотерапия след лечебна резекция за рак на стомаха: Преразглеждане на белия дроб за обсъждане. За извикани-