Паузи при хъркане и дишане в детството

Не всеки лекар е напълно наясно с проблемите, които нарушенията на дишането, свързани със съня (SBAS) в детството могат да причинят на младите пациенти. В допълнение, това заболяване често не се оценява правилно от родителите или, както болезнено показват собствените им преживявания, се пренебрегва.

Според епидемиологични данни около 10% от кърмачетата и децата хъркат постоянно. Групата от 4 до 6-годишни хърка по-често от тези до 3-годишна възраст. Хъркането се среща по-често при мъжете, отколкото при жените. Според изчисленията всяко пето хъркащо дете страда от дихателни паузи по време на сън, така наречената сънна апнея.

Ако се подозира наличието на SBAS, е необходима подходяща диагностика и, ако се потвърди, адекватна терапия бързо, тъй като сънната апнея и хъркането могат да бъдат премахнати, но нарушенията в развитието, които вече са възникнали поради съпътстващи заболявания, често могат да бъдат компенсирани слабо или изобщо по-късно . Така че z. Например, рискът от лошо представяне в училище е пропорционален на честотата на хъркането.

Дефиниции:

Свързани със съня дихателни нарушения (SBAS): SBAS включват различни нарушения на съня, общата характеристика на които е появата на дихателно разстройство по време на сън.

Ронхопатия: необичайно генериране на шум по време на сън е известно като хъркане. Ако това развитие на шума причинява нарушение на съня, това се нарича ронхопатия.

Синдром на сънна апнея: Дихателните паузи или арестите по време на сън са известни като сънна апнея. Основните симптоми на синдрома на сънна апнея (SAS) са необичайни паузи в дишането, които се появяват по време на сън (при деца, пауза от повече от 3 секунди обикновено се счита за патологична), както и изразена дневна сънливост или сънливост през деня.

Най-честата форма на SAS е синдромът на обструктивната сънна апнея (OSAS), който е свързан с шума и се характеризира с препятствия в екстраторакалните дихателни пътища. За разлика от OSAS, централната форма на сънна апнея няма препятствия. Тук, поради липса на дихателно устройство, диафрагмалното дишане спира.

Синдром на съпротива на горните дихателни пътища (UARS):

UARS се определя като факта, че мускулният тонус в областта на горните дихателни пътища все още е достатъчно висок, за да поддържа част от лумена на дихателните пътища отворена. Частичната обструкция на дихателните пътища често се осъществява по начин, подобен на крещендо, без развитието на шум и без реални дихателни арести, при което насищането на кислород в кръвта въпреки това спада и има засилени реакции на събуждане на дишането.

Симптомите, възникващи при SBAS, се проявяват в зависимост от тежестта на разстройството или поотделно, или в комбинация, а също и с различна тежест, така че при засегнатите може да се открие голямо разнообразие от симптоми.

Обструктивната сънна апнея се появява спорадично при кърмачета, но се наблюдава значително по-често при по-късни жертви на синдром на внезапна детска смърт (SIDS). Причините и връзките все още не са достатъчно известни и са обект на настоящите изследвания.

Докато силното хъркане и сънливостта през деня може да са на преден план при възрастни със SBAS, засегнатите деца често имат неспокоен сън поради усилената нощна дихателна дейност, често сменят позицията си, разкриват се, обилно се потят и имат така наречените възбуди. Тези възбуди, т.е. реакции на събуждане, са толкова кратки и непълни, че не могат да бъдат запомнени на следващата сутрин.

Шумът, издаван от засегнатите, може да бъде страшен до изключително силен, така че родителите да чуят хъркането на децата си над няколко етажа. Усилено дишане, хипопнея или дихателни арести могат да доведат до парциално налягане на O2 в кръвта да падне под критичната стойност и да доведат до реакции на събуждане. Последиците от нарушаването на архитектурата на съня могат да бъдат сериозни. Само в училищна възраст симптомите са подобни на тези при възрастните.

По-големите деца със сънна апнея често изглеждат мудни и непохватни и се представят слабо в училище. Те често се възприемат като „бавни“ и „мързеливи“. За разлика от това, нарушаването на нощния сън при детето може също да доведе до свръхреакции по смисъла на трескав филип. Ако тези деца мълчаха, щяха да бъдат обхванати от сън.

Симптомите на сънна апнея са изброени по-долу, но трябва да се отбележи, че те могат да бъдат изключително променливи.

Загуба на апетит, вялост
Хиперактивност - агресивност
Нощен енуреза
Податливост към инфекция
Лоша концентрация
Сутрешна сухота в устата
Дишане през устата
Белодробна хипертония
Рефлукс
хъркане
Затруднено ставане сутрин
Сънливост през деня, сънливост през деня
Фуния гърди
Неспокоен сън
Изпотяване в съня
Поднормено тегло и нисък ръст, неуспех за процъфтяване
Свръхразширена позиция на главата
Забавено развитие
Неподравни зъби
Увреждане на зъбите

Причини за ронхопатия и сънна апнея:

При всеки човек мускулният тонус намалява по време на сън. Това засяга и мускулната тръба на горните дихателни пътища.

При хъркане, в резултат на намаляващия мускулен тонус, мекото небце, което се отпуска по време на сън, и/или увулата пърха в засмукване на дишането. Тези трептящи движения или вибрации на небцето и увулата, понякога и на основата на езика и гърлото, когато дишането могат да доведат до значително развитие на шума. Това може да бъде толкова силно, че засегнатото лице се събужда от сън от собственото си силно хъркане. Това нарушава архитектурата на съня, необходимите фази на дълбок сън не се постигат и сънят не е спокоен. Увеличението на аденоидите също стеснява фаринкса, скоростта на потока на въздуха се увеличава допълнително, шумът от хъркането се увеличава в сила (ефект на Бернули - скоростта на потока на например газ е обратно пропорционална на диаметъра на напречното сечение на тръбата)

Освен това задната част на езика може също да попадне обратно в гърлото или да се засмуче, както е обяснено по-горе.

Когато хърка, OSAS възниква от патологично повишена тенденция към колапс на екстраторакалните дихателни пътища, от една страна, и от ускоряване на въздуха в горните дихателни пътища, от друга. Полученият ефект на Бернули в крайна сметка води до пълен колапс на горните дихателни пътища, което води до повече или по-дълга пауза за дишане.

Ако падащото насищане с кислород достигне критично ниска стойност, мускулите се напрягат и дихателните пътища се отварят отново. Цикълът започва отново.

Ако има и разширяване на сливиците (сливиците) или полипите (аденоиди), те могат допълнително да стеснят дихателното напречно сечение на дихателните пътища и проблемът се увеличава. В крайна сметка се появява препятствие от първично хъркане със звуци. Освен това сливиците могат да се изместват назад и надолу, което означава допълнителна пречка.

В повечето случаи уголемените аденоиди и/или сливичната хиперплазия са причина за OSAS в детска възраст. В някои случаи наличието на алергична диатеза е допълнително усложнение. В по-редки случаи хиперплазията на езика води до появата на SBAS. Особено при пациенти, които вече са претърпели аденотомия и тонзилектомия, тонзилата lingualis (сливица на основата на езика) може да се разшири реактивно и въпреки достатъчната начална хирургична терапия, OSAS може да се повтори след месеци или години.

Докато хъркането се причинява в по-голямата част от случаите от хиперплазия на сливиците, респираторните арести по време на сън са причинени най-вече от обща хиперплазия на сливиците и небните сливици.

Има обаче и случаи, в които уголемените сливици или полипи не са причина за SBAS. Например при някои деца челюстта, която е твърде малка, ще стесни горните дихателни пътища.

Диагноза:

От една страна, засегнатите родители по време на консултацията, но също и детският хабитус, могат да посочат пътя в диагностиката. Чрез задаване на конкретни въпроси на родителите с горния списък със симптоми, опитният УНГ лекар може да получи доста точна картина на значението на проблемната област.

В допълнение към инспекцията на устната кухина, ендоскопията на носа и назофаринкса, за да се оцени степента на аденоидите, е също толкова важна, колкото ларинксоскопията за идентифициране на хиперплазия на тонзила lingualis или доказателство за така наречения флопиен епиглотис (мек епиглотис, който може да се сгъне във въздушния поток) . В клиниката обаче е доказано, че не всяка хиперплазия на сливиците автоматично води до поява на сънна апнея. Появата на така наречените целуващи сливици, т.е. докосващи сливици, трябва да се оцени критично.

Загрижените родители понякога носят видеозапис на детето си на консултацията, докато спят. След това с помощта на такива диагностични средства правилната диагноза и препоръките за терапия се улесняват. В случай на съмнение препоръчваме на родителите да останат до леглото на детето по различно време през нощта и да преброят паузите за дишане или да запишат съответните фази с помощта на видео технология (мобилен телефон), която е лесно достъпна днес. Използването на стандартизирани въпросници е полезно и дава възможност за сравнително надеждна оценка на степента на тежест при първия контакт.

Ако анамнезата предполага наличието на OSAS и УНГ изследването потвърждава наличието на такъв, диагнозата е достатъчна и може да се препоръча и проведе подходяща терапия.

В несигурни случаи, независимо дали е налице само ринхопатия или OSAS, или в смесени форми, се използва амбулаторна полиграфия (измерване на домашен амбулаторен сън, подобно на дългосрочно ЕКГ с помощта на малка кутия) или пациентът се изследва допълнително в лаборатория за сън, която започва още в ранна детска възраст е възможно.

Изпълнението на амбулаторни полиграфи изисква не само подходящ за деца хардуер, но и подходящ софтуер и много опит и съпричастност. Данните, събрани в процеса, показват всички параметри, свързани с решението и обикновено също така предоставят правилна индикация за необходимата и разумна терапия от гледна точка на лекарството за сън.

Резултатите от амбулаторна полиграфия или полисомнография в лабораторията за сън предоставят валидни данни, когато става въпрос за SBAS, което от една страна може да бъде полезно при вземането на решение за терапия, а от друга страна също така показва на родителите колко неблагоприятно може да бъде чакането или негативното отношение към необходимата терапия за детето. Резултатите от полисомнографията корелират много силно с лесни за събиране въпросници.

Терапия на SBAS:

Консервативните терапии като тези, предлагани при възрастни, обикновено не са възможни или няма да се толерират при деца. Намаляването на телесното тегло в случай на затлъстяване има смисъл само по ортопедични причини, но едва ли е успешно поради причинната важност на хиперплазията на лимфната тъкан.

В случай на чисто първично хъркане или обичайно хъркане (според по-новата номенклатура: molestes хъркане, molestere = латински да дразни, в противоположната клауза на това, indicare = латински за показване, така че показва сериозни симптоми), роднините обикновено се фокусират върху развитието на обезпокоителния шум. За малкия пациент обаче дишането през устата, свързано с хъркането, създава проблеми, ако пациентът продължава дълго време: От една страна, развитието на шума намалява дълбочината на съня и по този начин предотвратява спокоен сън. От друга страна, липсата на натиск на езика върху покрива на устата по време на сън често води до неправилно развитие на позицията на челюстта и зъбите.

Освен това, ако продължите да дишате през устата, слюнката със своите защитни вещества за зъби изсъхва, зъбите стават тъпи и повредени.

Възможните възражения на родителите, че става въпрос „само“ за млечните зъби, трябва да бъдат противопоставени, че те имат своето предназначение като запазващи и дъвчащи инструменти и че проблемът обикновено не се решава сам, а продължава дори след зъбните редици.

При терапията на първичното хъркане без дихателни паузи не се бърза веднага и трябва да се проведе хирургична терапия, ако пациентът има здравословни дефицити или се очаква увреждане. Ронхопатията, която понякога е лека и без проблеми, често може да се толерира при внимателно наблюдение.

Ако обаче има значителна реонхопатия или дори съответна сънна апнея, терапията трябва да се прибърза просто поради съпътстващите или вторични заболявания.

С подходящо идентифициране на причината е подходяща хирургична терапия под формата на отстраняване или намаляване на лимфната тъкан. За разлика от хирургичната терапия на възрастни със SBAS, която често показва само ограничен успех, в много случаи може да се очаква дългосрочно излекуване от около 100%.

Хиперпластичните аденоиди се премахват напълно под визуален контрол; с подходящо конфигурирани сливици те или се намаляват по размер, премахват се интракапсуларно или се премахват напълно, в зависимост от възрастта. В момента в нашата област се извършва преосмисляне на добре дошли. С подходящата констелация от находки интракапсулното отстраняване на сливиците изглежда намира все повече и повече поддръжници. Запазването на имунокомпетентната остатъчна тъкан често се оценява много от педиатрите и малките пациенти могат да се възползват от имунната стимулация. В допълнение, степента на следоперативно кървене е почти нулева при тази процедура.

Според нашия опит отстраняването чрез коблация се е доказало като изключително ефективно при тонзилотомия или тонзилектомия. Виждаме предимствата на лазера в безопасното приложение на тази "режеща" среда, както и възможността да можем да моделираме вдлъбнати сливици с помощта на сондата Coblation.

Прилагането на тонзилотомията като амбулаторна процедура, както често се изисква от здравните застрахователи, не може да бъде подкрепено във всички случаи, тъй като подуване на меките тъкани като Б. може да се появи увулата с последващи дихателни проблеми. Оставяме децата под стационарно наблюдение поне за една нощ, особено тези, които имат синдром на сънна апнея, тъй като изглежда също така има повишен анестезиологичен риск.

В редкия случай на централна сънна апнея, златният стандарт, както при терапията за възрастни, е поставянето на CPAP маска.

Резюме:

Типът SBAS в детството едва напоследък все по-често е във фокуса на лекарите по УНГ и в съзнанието на родителите. Поради разнообразието от проблеми, винаги е необходима точна, но понякога изчерпателна диагноза, за да се стигне до правилната диагноза.

Само конспектът на всички находки дава индикация за правилната диагноза, която понякога трябва да бъде проверена чрез престой в лабораторията за сън. Тогава от това произтичат необходимите терапевтични стъпки.

Терапията на SBAS, която в детска възраст обикновено се състои от хирургични мерки, има постоянно висок процент на успех и освен щастливи и доволни родители причинява тихо спящи и здрави деца, които с навременна намеса често могат да изравнят дефицита си в развитието изненадващо бързо.

Докато ринхопатията в детска възраст изисква терапия поради вторичните заболявания, съответният синдром на сънна апнея или синдром на съпротива на горните дихателни пътища винаги изисква терапия.