Патология на панкреаса Анатомия и физиология

Разнообразие от клинични и етиологични форми, както и широк спектър от морфопатологични промени се обединяват, за да съставят полето на панкреатичните заболявания. В него се различават сложни, анатомопатологично смесени и етиологично различни форми, които се отличават със сходни клинични синдроми. Също така, може да има по-атенюирани клинични форми, които еволюират дискретно при липса на хистопатологичен субстрат, подчертан само след функционално изследване на панкреаса. Като цяло причините и патогенният механизъм на тези анатомоклинични разновидности са едни и същи и нарушенията, интерпретирани като чисто функционални, в действителност могат да представляват израз на лезии, по-трудни за подчертаване в началния им стадий.

Остър панкреатит

Според някои статистически данни годишно има между 50 и 100 нови случая/1 000 000 жители, а в Румъния честотата му се оценява на 77 случая/1 000 000 жители. Също така се съобщава за наличие на остър панкреатит между 0,14 и 1,3% от всички некропсии. Среща се по-рядко при деца, особено при възрастни между 30 и 70 години, като средната възраст спрямо броя на случаите се оценява на 55 години. Като цяло жените са по-засегнати между 50 и 60 години, а мъжете между 30 и 40 години, съотношението 3/2, между двата пола, което показва по-висока честота сред жените.

Някои статистически данни от румънската медицинска литература уличават камъни в жлъчката, като основен предразполагащ фактор за проява на остър панкратит. Също така най-често се споменава в европейската статистика и се нарежда на второ място в американската статистика след алкохолизма. Географското разпространение на острия панкреатит показва припокриването му с камъни в жлъчката, подчертавайки още веднъж етиологичната роля на последния. Честотата на остър панкреатит, свързан с камъни в жлъчката, достига в някои региони до 70%, като се оценява средно между 40 и 45%. Рискът от увреждане на панкреаса е още по-голям, тъй като жлъчните лезии са разположени по-дистално.

История на пациенти с остър панкреатит, алкохолизъм заема 2-ра позиция, с честота, която се колебае между 11 и 70% в зависимост от географския район, достигайки максималната стойност в САЩ, Южна Африка и Австралия. Върху панкреаса алкохолът може да действа чрез предизвикване на панкреатична драма, особено при остра интоксикация с последователна хеморагична некроза, докладвана в 25% от случаите, или чрез развитие на панкреатична фиброза, обикновено при хронични случаи на консумация.

Патогенезата също се влияе от определени алергични фактори, и хиперпаратиреоидизъм също е оптимално клинично състояние, при което остър панкреатит е докладван до 20 пъти по-често, отколкото при общата популация.

Псевдокиста, нагноение на панкреаса и псевдотуморен епиплоит са най-честите усложнения. В по-редки ситуации острият панкреатит може да се усложни от стомашно-чревно кървене, панкреатични фистули, перфорация на храносмилателни язви, диабет, дихателна недостатъчност, остра бъбречна недостатъчност, нарушения на хемостазата, сърдечно-съдови нарушения, панкреатична енцефалопатия.

Прогнозата е запазена в своята формулировка, като се вземат предвид възрастта, еволюционната анатомична клинична форма, етиологията, съществуващите състояния, усложненията или отговора на лечението. При оточен панкреатит смъртността варира между 3 и 7%, при умерените хеморагични форми тя е около 10%, а при тежки случаи може да достигне 50%. Общи или субтотални некротични форми водят до екзитус в 100% от случаите. Остър алкохолен панкреатит, вторичен за кортикостероидите и следоперативен, при който смъртността е 40-60%, също има неблагоприятна прогноза. За разлика от тях, тези с жлъчен произход се развиват смъртоносно само в 7% от случаите. Усложненията влошават хода на заболяването и по този начин прогнозата, която също е неблагоприятна в напреднала възраст, диабет, затлъстяване, хронична нефропатия или бременност. Резултатът често се случва през първата седмица на заболяването и се дължи на шок или интензивност на болката, а късно основните причини са метаболитни нарушения и усложнения.

Клинични форми на остър панкреатит

Едематозен панкреатит представлява доброкачествена форма, характеризираща се с хипертрофия на жлезата. Клиничните прояви са с минимална тежест, с еволюция към излекуване само за 3-4 дни, като през това време тя често може да остане незабелязана.

В безболезнена форма, открити само в 5% от случаите, пациентите имат паралитичен илеус и от време на време туморна маса, разположена в левия мезогастрален и хипохондриум. Въпреки че болката отсъства, развитието на тази форма на заболяването е обременено от неблагоприятна прогноза.

Клиничната картина от суперостра форма на панкреатит е доминиран от шок и токсично състояние, екзитусът се среща в повечето ситуации.

Остър рецидивиращ панкреатит се характеризира с многократни прояви на припадъци на панкреаса през определени интервали, в които състоянието на органа очевидно е нормално.

Настъпват между 6 и 20,5% от всички остри панкреатити следоперативно, рискът се увеличава в случай на интервенции върху панкреаса, жлъчните пътища и стомашно-дванадесетопръстника, особено когато има директни травми върху панкреаса. По-рядко дистанционните интервенции на простатата или пикочния мехур, след фрактури на черепа или крайници, след токов удар, тиреоидектомия, мастоидектомия или адреналектомия могат да предизвикат остър панкреатит от неврорефлекс. При бъбречната трансплантация острият панкреатит има честота 3% и е обременен със смъртност до 70%, в патогенезата на заболяването, конкурираща се с лекарствата, с които се лекуват пациентите. Болката в епигастриума, повръщането и подуването на корема са често срещани след операцията, а за сигурността на диагнозата панкреатит е необходим анализ на кръвна липаза и амилаза. Следоперативният панкреатит може да се развие доброкачествен, оточен или по-тежък, с тежка леталност, поради дихателни и бъбречни усложнения, които могат да възникнат.

Остро възпаление на панкреаса се съобщава и при заушка, скарлатина, коремен тиф, екзантемен тиф, ендемичен хепатит, пневмония, остра ревматична болест.

Хроничен панкреатит

Представлява възпаление на панкреаса, свързано с фиброза, със стабилен и еволюционен характер, което благоприятства прогресивната атрофия на жлезистата тъкан едновременно с постепенната загуба на функциите на панкреаса.

Хроничният панкреатит може да се появи и на заден план хиперпаратиреоидизъм, при които калциевите мутации благоприятстват образуването на камъни в панкреаса, които ще пречат на каналната система, и в хиперлипопротеинемия, придобиването на болестта е изгодно от увеличаването на протеиновите концентрации в панкреатичния сок, което ще определи тяхното утаяване и образуването на протеинови запушалки. В Румъния етиологията на хроничния панкреатит включва също хронични чернодробни заболявания, свързани с алкохолизъм, в 54% от случаите, с липопротеинемия, в 34% или с гастродуоденална язва в 10% от случаите.

Хроничният панкреатит, особено болезнен, променя храненето на пациента и включва големи психологически и социални последици, поради непосилната природа, към която те се развиват. По честота усложненията на хроничния панкреас са панкреатични кисти и псевдокисти, панкреатични нагноявания, диабет, хипогликемия, стомашно-чревно кървене, повтарящи се асцити, напречна стеноза на дебелото черво и ретроперитонеална фиброза.

По принцип всеки хроничен панкреатит, който е достигнал напреднал стадий, има трагична цел. Прогнозата се влияе от тежестта на усложненията и клиничната форма, в която заболяването еволюира, имайки неблагоприятен характер, особено при повтарящ се и калциращ панкреатит.

Клинични форми на хроничен панкреатит

Рак на панкреаса

От всички видове рак на панкреаса 70% са разположени в главата на панкреаса, 20% в тялото на панкреаса и само 10% в опашката.

По време на диагностицирането 90% от пациентите съобщават за загуба на тегло, коремна болка и ракът вече е във фаза на лимфни възли и метастатична инвазия.

Болката се появява при приблизително 75% от всички видове рак на главата на панкреаса и при 90% от случаите на рак на тялото и опашката. Той се намира в епигастриума и облъчва в един от хипохондриите в зависимост от местоположението на карцинома. Описва се като тъпа, неприятна, прогресираща болка, с нарастваща интензивност в легнало положение и през нощта, когато може да събуди пациента от сън. Болката може да се облекчи в седнало положение, понякога в страничен декубитус или в генуекторална позиция, а нейното влошаване се определя от поглъщането на храна.

Загуба на тегло с над 10% от телесното тегло се наблюдава при 90-100% от пациентите и се дължи на анорексия, понякога придружена от известна отвращение към месото. Металният вкус допринася за загубата на апетит, като пациентите се хранят по-късно само според автоматизма, в обичайното време на хранене. Загубата на тегло се засилва от малабсорбция, проявяваща се в 75% от случаите в сравнение с мазнините и в 50% от случаите в сравнение с протеините. Запекът, дължащ се на лош прием на храна, гадене и повръщане, присъстващи в 33% от случаите, са други симптоми на рак на панкреаса, които допринасят за загуба на тегло. Диария и стеаторея се съобщават в късните етапи.

Жълтеницата присъства в 80% от всички видове рак на главата на панкреаса, възниква рано и е обструктивна, поради компресия, упражнявана върху холедоха от тумора или инвазия на туморната тъкан. Инсталира се бавно и прогресивно, оцветява урината и обезцветява изпражненията. Сърбежът е често срещан, а треската е случайна. При рак на тялото и опашката на панкреаса жълтеница се появява само в 10% от случаите и е късен признак, причинен от компресия на лимфаденопатия или чернодробни метастази.

Рядко се съобщава за диабет, но има намален толеранс към глюкозата в 6 до 50% от случаите. Хепатомегалията придружава около 80% от рак на главата на панкреаса и 33% от рак на тялото и опашката, обикновено поради метастази, които дори могат да утроят обема на черния дроб. Спленомегалията е вторична за раковата инвазия на далачната вена, а асцитът, присъстващ в 15-20% от случаите, се дължи на рак на порталната вена или перитонеални метастази и може да бъде придружен от периферен оток. Твърда туморна маса е осезаема при 13% от рака на главата на панкреаса и при 23% от рака на тялото и опашката и ако граничи директно с аортата, туморът може да изглежда подобен на пулсираща маса. Около 33% от пациентите с рак на панкреаса имат опасност от емоционална лабилност и някои от тях страдат от личностни разстройства. Депресията е доста често срещана, потенцирана от усещането за много тежко състояние. Знакът на Трусо се появява късно, съответстващ на метастатична, неработоспособна фаза и храносмилателния кръвоизлив, проявен от хематемеза или мелена. Има и анемичен синдром, дължащ се на хранителен дефицит и окултна загуба на кръв, а в редки случаи се появяват паникулит, полиартралгия, артрит.